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【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:从SARS的历史经验看SARS-CoV-2病毒感染的防控问题

2020-02-25作者:论坛报消化·肝病资讯
基层解惑

新近,最权威的国际病毒分类学委员会正式命名新型冠状病毒为严重急性呼吸综合征-冠状病毒2型(SARS-CoV-2),说明它与SARS病毒既有联系又有区别。为此,民众中有关SARS与SARS-CoV-2比较的问题越来越多。二者相隔17年,差不多一代人的时间,不同人群对于SARS的印象截然不同,差异悬殊。可以形容为几种情况:闻所未闻,事不关己,九霄云外,刻骨铭心。前事不忘,后事之师。为此我们特别邀请经历上述两次病毒感染防控工作的感染病学专家王宇明教授进行历史的回顾和比较,希望对今后的SARS-CoV-2防控有所裨益。

作者:陆军军医大学西南医院  西南大学附属公卫医院  王宇明

新冠肺炎(COVID-19 )与SARS都是来势汹汹,它会不会像SARS那样来去匆匆,突然消失,一去不复返?

王宇明教授

这个问题实际上包含三个方面,非常重要。我认为没有现成的答案,可以通过复习历史,谈谈个人看法。SARS与SARS-CoV-2在侵犯人类的冠状病毒同处一个B族中,且二者基因同源性很高,加上经过17年的病毒不断变异,相似度仍然很高。而且,连它们的受体——血管紧张素-I转化酶2(ACE 2)都是一样的,而且在整个B族中是独一无二的一对。相比之下,SARS病毒和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)之间的同源性仅为50%,各种特性相差较大。尽管如此,当时仍然采用了相似的命名(SARS-CoV与MERS-CoV)。然而,开始时有人提出SARS-CoV-2不像SARS,表现在发热比较少,症状比较温和,潜伏期有传染性,甚至有病毒携带者,认为这些都与SARS不一样。然而,随着临床认识的提高,通过大数据资料发现,潜伏期有传染性也见于SARS(我们当年就见过);COVID-19出现发热将近99%,为此,全国各地各种场合都在监测体温(笑);严重病例也不少见,新近统计表明,在目前武汉约42 000病人中,还有约11 000病人是重症和危重症,高达26.2%,这些病人预后令人堪忧;据《柳叶刀》(The Lancet)杂志最新报告,武汉金银潭医院COVID-19病人 99例中有11例死亡,病死率高达11.11%;而且,青壮年与医务人员死亡者增多。当前的“存量”病人情况,已经足以让新加坡李显龙总理改变COVID-19“更像个流感”的看法了(笑)。新近,全球最权威的国际病毒分类学委员会(ICTV)作出了SARS-CoV-2的命名,这本身就证实了二者相似度极高。因此,大多数业内业外人士都主张直接称COVID-19 为SARS2,这个意见是我是非常赞成的,因为我始终觉得这两个病毒的相似性是很高的。当前,连最保守的专家意见也认为,其相同远多于不同。有了这个前提,我们就很需要把它们来进行比较一下。温故知新,让历史教训不要重演,或者至少能够将其扼杀在摇篮之中。

首先,如何解释两个病毒感染都是气势汹汹?11.jpg▲SARS-CoV-2来势汹汹

确实,两个病毒来的时候都如同风暴一般;来者不善,善者不来。出现的时间都是12月份,而且都是全国暖冬,都赶上了春节人流高峰的这个顺风车。作为第一次侵犯人类,SARS起初进展并不算快,早期病例传染性有强有弱,病情有重有轻。基本规律是,越是密切接触包括医务人员,传染性越强;接触程度越高(无论体质好坏),越是年老体弱,病情往往越重。COVID-19也是同样如此。

一个值得深思的问题,是SARS流行以后,将近4~5个月并未鉴定出真正的病原,反而误认为是衣原体。一直到2003年4月,才鉴定出SARS病毒。为什么它在每个城市的发展并非均一的,有快有慢,差异悬殊(京沪两地就形成鲜明对比)?这显然与当地的反应和行动有密切关系,而稍有迟疑,一旦加速,后面发展速度之快,让民众深感震惊和不解。联想到当前很多人问,为什么SARS-CoV-2的传播和发展速度反而比当时的SARS更快呢?最好的解释,一是典型的“马太效应”,就是雪球越大,滚得越快,二是传播速度极快,防控措施差之毫厘,失之千里。这也可以解释SARS在京沪两地的巨大差异,以及SARS-CoV-2在大到湖北(武汉),小到钻石公主号邮轮的情况。

其次,为什么SARS突然消失了?

当时有人解释为两个原因,一是认为是SARS病毒怕热不怕冷,随着天气转暖,就会自动消失;二是认为病毒有其周期,流行不超过半年,到时候就自己消失了。我们知道,全球有北半球和南半球的反季节现象,有常年气候炎热的赤道国家如新加坡,但是SARS的传播并未受到气候影响,而该国在这次的SARS-CoV-2中已经名列前茅。否则,让钻石公主号开到热带不就停止流行了吗(笑)?其次,SARS自动消失也不符合客观实际,最主要的原因是依靠强有力的隔离和阻断传播途径两大措施。按理讲COVID-19流行才两个多月,还应该是风头正甚的时候,但当前全国特别是从武汉到湖北疫情的积极向好趋势,也有力证明了上述措施的重要意义。

▲严格隔离可有效阻断疫情传播

第三, SARS是不是一去不复返?

其实,SARS并不是像很多人说的那样一去不复返,而是阴魂不散,反反复复袭击人类,请看以下事实:

2003年9月,由于不当的实验程序导致西尼罗病毒样本与SARS冠状病毒在实验室里发生交叉感染,新加坡国立大学一名27岁的研究生感染SARS病毒。

2003年12月,台湾军方预防医学研究所44岁的詹姓中校,因在处理实验室运输舱外泄废弃物过程中操作疏忽染上SARS。台湾科学委员会随即作出决议指出,詹中校违反了SARS项目研究计划的“实验室安全准则规范”,被给予不得申请研究计划经费的处分。

2004年1月,广东不同地方一共发现了4例SARS病人,未继续扩散,全部治愈出院。

2004年4月,SARS疫情源于中国疾病预防控制中心(CDC)病毒病预防控制所的实验室感染,北京和安徽两地共出现9例SARS确诊病例,在短短的几天内有862人被医学隔离,所幸未造成疫情扩大。

2008年在荷兰发现一种接近SARS的蝙蝠冠状病毒,表现了在人群中有限传播。

2013年英国出现了一种新的严重呼吸综合征,为非SARS冠状病毒,其基因序列与2008年在荷兰发现的病毒最为接近。

你一定会说,为什么我们看不见这些惊人的消息呢?看看恐怖主义者吧,实际上他们从来没有休息,不断地策划进攻,如果一切顺利,得逞了就变成了国际轰动的事件(如911);而星星之火被扑灭了以后,就变成了一带而过的新闻消息而已。

很多人认为SARS-CoV-2非常聪明,比人类要厉害得多,这是真的吗?它有没有死穴或短板呢?

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▲口鼻眼三关,病原无处钻

王宇明教授:从战术上重视敌人这个角度来说,说病毒非常聪明是可以理解的。然而,“魔高一尺,道高一丈”,说它超过人类的聪明才智是不可能的。它有没有死穴或短板呢?毫无疑问。病毒在外界环境中无法完成其生命周期。它必须寄生在特定的细胞。SARS和SARS-CoV-2除了少数特定的动物宿主之外,这个细胞就是人类的呼吸道上皮细胞,也是传染的唯一载体。每个恶魔都必然有其短板,而对于SARS和SARS-CoV-2来说,短板就是他们都必须依靠载体,这个载体就是人。其次,仅仅感染一个人是不够的,因为一个感染者的恢复或死亡都意味着它也随之死亡。它需要一个“接力棒”,需要传给第二个人、第三个人、第四个人,这个接力棒既不是短跑的接力棒,也不是奥运会的圣火接力棒(笑),这是一个接力棒是呈几何级数逐级放大,加上现代化的交通方式,就快速形成了当前的国际流行。它的传递方式也是特定的,就是呼吸道传播。离开这两条,病毒不能在一般环境当中长期生存。很多人都问我,那么在两次流行之间,这个病毒呆在什么地方呢?如果是“皮之不存,毛将焉附”,它怎么能够生存呢?其实非常简单,只有两个地方,一个是它的动物宿主包括中间宿主,第二个就是实验室。既然国内外实验室SARS感染公开报道就有三次,怎么能说它一去不复返呢?

这个病毒会不会形成长期病毒携带者来传播呢?我觉得这个可能性极小,这是冠状病毒本身的特性所决定的,仅仅有一种例外的情况,有可能在病人使用了大剂量的免疫抑制剂肾上腺皮质激素以后,但携带病毒的时间也仅仅是有所延长,而不可能永久待下去。

总之,最近有人总结了SARS-CoV-2病毒十大“聪明过人”之处,让民众吓得不行,我仍然觉得不必过虑。既然当前我们采用SARS的办法已经取得巨大成功,说明“万变不离其宗”,点住它的死穴就行了(笑)。

为什么两个病毒都是医务人员感染很多?当年小汤山医院的零感染率有什么重要经验?

王宇明教授:确实如此。据统计,SARS在医务人员约为感染者的两成(医务人员发病共1725例,约占20%)。COVID-19在医务人员中的发病率正在不断增高,令人不安。密切接触大量病毒是重要原因,而且发病后病死率偏高,这是SARS和COVID-19的共同问题。以至于很多病人都担心医务人员的身体健康问题,给我就发了很多慰问信息(顺便在此表达感谢!),加上本地区的医务人员支援其他地方了,让民众产生强烈的危机感。不过,全国有一个有趣的现象,就是感染病科的专业医生护士感染率很低。这就说明,职业和业余的还是有很大差异的。新近,被称为日本SARS-CoV-2“吹哨人”(其实他非常佩服李文亮医生)的感染病学专家岩田健太郎教授说:“我是感染病专家,知道怎么防护,但是当我到了钻石公众号上去以后,就感觉到连我都自身难保了”。由此可见,钻石公众号的隔离措施混乱到了何等程度。▲2003年SARS期间医生宣誓仪式

其实,17年前的设备条件不如现在发达,实现零感染是非常困难的。当时的气管插管都是直视下的操作,风险很大,而现在已经完全不用这样做了。因此,当年小汤山医院实现零感染率的成绩,除了后勤保障之外,来源于严格的科学防护。当时的专业医生护士的帮带和指导,也是功不可没。我当前执业的重庆市公共卫生医疗救治中心为抗击COVID-19救治的四个定点医院之一,承担着主城片区18个区县的新冠肺炎救治工作。中心歌乐山院区截止2月23日共收治COVID-19患者221例,已经治愈出院115例。目前院内包括医护人员都是零感染,防护十分到位。

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▲西南大学附属公卫医院抢救新冠肺炎病人

为什么COVID-19患者隐瞒病情与违反隔离规定反而比SARS更多?前一段时间武汉到湖北对疫情的反应迟缓是否与法规制度不够健全有关?

王宇明教授

应该说,SARS和COVID-19患者隐瞒病情与违反隔离规定都很多,只是后者显得更为突出。按照一般常情来说,SARS的违规情况应该会更多。因为它有长达五个多月的时间病因不清楚。整个社会包括医务人员和民众对SARS都不够了解。

例如,北大人民医院收治的一位老太太,丈夫是SARS,与之密切接触,但是入院时刻意隐瞒了病史。经医务人员反复询问,坚决否认任何接触史。结果导致了大批医务人员的感染和院内传播。

最近据不完全统计,警方依法查处多起COVID-19患者或接触者隐瞒病情、违反隔离规定案件,包括山东潍坊、湖南岳阳、上海(4起)、安徽(4起)、河北邢台等,造成巨大损失。很多人曾经认为,坐监狱是最安全的地方(笑)。后来发现这个是一个黑色幽默,实际上监狱发生的传播也不少见(据报道湖北监狱系统罪犯已有323人确诊),基本上也是与隐瞒病情与违反隔离规定相关。

我们也需要看看正面经验。西藏唯一一例确诊的COVID-19患者张某某于1月22日从武汉武昌乘火车,24日到达拉萨,并于次日发病后自行前往COVID-19定点医院自治区第三人民医院,住院隔离治疗。据说当时他很有警觉,一路带上口罩;自我隔离做得非常好,全程接触24人,无一人感染。虽然对于此事民众看法不一,但是考虑到当时的局限性,我觉得他很有责任感,保持了警惕性,干得很对,值得称道。

过去医生采集过去史、接触史和现病史都是依靠病人或家属提供,但是在SARS期间出了很多问题,“一个老鼠坏了一锅汤”。因此,对于重要的接触史和现病史,需要医生采用“怀疑一切”的态度,脚踏实地找证据。例如,有一个非常简单的方法,在人人有手机的时代,可以想办法将大数据调出来,这样一来隐瞒可能性极小。

与之相比,西方国家民众很少有这样违规违法事件,如何解释?我认为这与他们的素质、文化、宗教和教育有关,也与他们的法制观念有关。不过,也有韩国本土教派“新天地”带偏民众思想,消极对待,以至于疫情大幅扩散,民众开始逃到中国避难,从而出现了又一个黑色幽默(哭笑不得)。那么国人这种违规和违法行为的动机是什么呢?我觉得他们一是担心受到歧视或处罚,二是存在侥幸心理,认为自己不一定是COVID-19,也不一定传给别人。总之,是愚昧无知,不懂科学,也是法盲。

“千人同心,则得千人之力;万人异心,则无一人之用”。值得注意的是,当前各界人士中有很多人对国家的法律法规不够了解,误解甚多。例如,我曾经在制订2004年国家传染病防治法中提过意见,此次有当事人对该法包括突发公共卫生事件应急条例(特别是对于原因不明的诸如非典“采取甲类传染病的预防”等条文)不甚了解,延误了战机。特别需要学习的是,其中一条要求政府部门在“一个小时内”报告国务院,并同时采取有效措施。因此,有必要进一步健全法规,加强学习和执行;至于对于公民的要求,最近政府已经三令五申,公安系统和媒体也在大力宣传,在此不再赘述。

既然两个病毒比较相似,为什么有国内外专家认为COVID-19会常态化和全球化?需要做好持久战的准备,包括在各地建立大型专门医院吗?


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▲在便利的交通条件下病毒更容易传播

王宇明教授:这些国内外专家主要基于两个事实。首先,COVID-19的这次流行规模太大了,在传播速度方面远远超过了当年的SARS,到目前为止都已经是在15倍以上;而以后发展下去,达到或接近20倍是完全可能的。在一个巨大的人群中,它很容易不断传播下去。其次,SARS-CoV-2比较聪明,稍微温和一点,可以在潜伏期传播或形成短时间病毒携带状态传播,并在人类形成一个传播链,有可能变成常态化。至于全球化就非常简单了,依赖现代化的交通工具,就可以将之带到四面八方。▲2003年SARS后香港民众与特区政府建立的英雄纪念碑

我认为,COVID-19的常态化可能性仍然不大。主要的理由,是SARS-CoV-2需要人作为载体,需要通过呼吸道传播,这两条都有对策。对于人可以采用有力的隔离手段;对于传播途径,可以把好口鼻眼三关。当前形势证明,两个方法已经成功将病毒的传播遏制下去了,正在走向全面控制。如果大家团结一致,万众一心,彻底控制乃至消除的可能性很大。挺过了这一关以后,随着疫苗和特效药物的可能诞生,将成为克敌制胜的重要法宝,后顾之忧就大大减少了。相反,如果每个城市都建一个小汤山医院、火神山医院、雷神山医院、XX山医院……(笑),以后必定出现浪费闲置。这种浪费还不像奥运会场馆,以后还可以用。因为中国不像美国,在肯尼迪总统被枪杀的地方,建一个博物馆,供很多人去参观,中国人没有兴趣去参观一个充满了痛苦回忆的地方。作为度假村也是不大可能,国人会觉得不吉利。加之,当前SARS专用负压病房已经有了标准,今后可有计划在各个区新建医院时,顺便统一在在负一楼设置专用负压病房。平时常备不懈,关键时刻立即派上用场,做到招之即来,来之能战,战之能胜。▲SARS以后小汤山医院的破败景象

SARS和SARS-CoV-2最重要的经验是什么?

王宇明教授:SARS和SARS-CoV-2的重要经验很多。如果只说一句话,我觉得是输在信息不透明,赢在信息透明。大家可以看到,一旦失信于民,再要取信于民有多么困难。

让我们先回顾SARS的历史吧。

2002年12月15日,餐馆厨师36岁的黄杏初发病住院,启动了SARS的扳机。据认为,实际上他并非“零号病人”,首例病例在2002年的11月16日已经出现。由于缺乏官方消息,从此传闻在广东民间不断扩大,造成人心惶惶。2003年2月广州的白醋和板蓝根遭到疯抢,价格涨了好几倍,甚至卖到脱销。然而,当月18日晚,在天河体育场近2万观众参加了2003罗大佑广州演唱会。▲黄杏初于2003年十年前后的对比

同月,北京医生在见到来自广东的太原病人徐某(一家三人)时,有关信息居然是来自该病人一家在广东听到的有关“广州肺炎”的传闻,医生接着只能上网去查相关情况,因为官方一点信息都没有。

同月,我科看到的首例SARS病例,便是徐某一家通过301医院传来。因为这个病人是我校一个军医研究生,妻子是301医院的医生,后者在潜伏期不知情的情况下来重庆探亲,返回北京后两人几乎同时发病。所幸的是,军队内部电话联系非常方便,我们很快就了解到相关情况。有了准备,情况就完全不一样了。

SARS病毒的发现,全世界公认是香港大学微生物学系,他们称之为HK-39。实际上,我国的军科院早在2个多月前(2003年2月5日)就已经发现了,但是因为军队保密的关系,错过了好机会,同时,当然也错过了正确防控的大好时机。

让我们再看看大家熟悉的COVID-19吧。

谁启动了COVID-19的扳机(零号病人)?至今尚不清楚。为什么SARS-CoV-2的病原学鉴定这么快,而这次对其溯源比SARS还要困难呢?确实,迄今为止仍然未能厘清,很多人都感到匪夷所思。大家觉得,原因是当事人过分乐观了,过于强调它与SARS不一样的地方,包括病情轻,无传染性或不强,发热少,症状不典型,预后好……,而自己重视程度不够,反应迟钝,信息不透明,又不能集思广益,从而失去了大好时机。据报道,首例患者是一位72岁的男子,收入武汉市金银潭医院,发病时间为2019年12月1日,没有去过武汉华南海鲜市场的记录。然而,以后发现很多COVID-19患者发病前都去过这个市场,包括吹哨人李文亮医生的病人就是该市场的老板。一个曾多次被授予“武汉市文明市场”荣誉称号的地方,被造访者形容为“恶臭肮脏,杂乱无序,触目惊心,不想去第二次”。其野味菜单(附图)也是应有尽有,但是只有我一直怀疑的“活果子狸”,而没有蝙蝠和穿山甲等。为此,专家建议重新回到武汉华南海鲜市场溯源病毒。▲华南市场销售野味价目表

无独有偶,与2003罗大佑广州演唱会相比,1月17日,武汉派发20万张惠民卷,可免费游黄鹤楼等景区;1月18日武汉百步亭万家宴(据正式报道为4万家);1月19日,一个歌舞剧团从孝感出发,前往武汉,筹备一场华丽的演出。这些都正好遇上SARS-CoV-2快速传播,不过我们至今见不到有关赴宴者、旅游者及上述演出与孝感流行的最新疫情报告。截至2月12日,有报道参加万家宴人员尚无一人为确诊和疑似病例,认为“很可能万家宴有预防肺炎的效果!(笑)”注意:惊叹号是原文用的(笑),我的行文风格是尽量不用。▲2003年SARS期间罗大佑演唱会

最让人震惊的是,武汉、湖北COVID-19病例扩张的速度,连当年的SARS都相形见绌。以我国SARS的5000余例计算,现在已经达到15倍以上。从所谓“不传播”、“有限传播”到广泛“超级传播”三级跳,让人如梦初醒,甚至包括我们这些外地专家。实际上早已得知,武汉一个病人传染了15个医务人员,一个医生收了来自四个家庭的16个病人。仅此你就可以看出,超级传播的程度有多高。

▲2020年新冠肺炎期间武汉举办的万家宴

钟南山院士说得对:真话和真药一样重要。

当前民众天天看疫情报告,因为数字说明了一切,老百姓是非常清楚的,他们会算账,知道应该怎么做。随着复工,疫情反复的风险仍然存在,拐点尚未到来,“我们松一松,敌人攻一攻”,我发现很多民众已经过于放松,连口罩也不戴了。必须保持高度警惕、信息透明和行动快速这三条,否则稍有松懈,又可能铸成大错。当前,民众对于疫情报告很重视,但是还并非完全相信,主要原因是现在民间消息来源很多,就会出现“家有黄金,外有斗秤”的现象。记得二战期间,英德两国有关双方战况快报的数字差异较大,英国总是报喜不报忧,遭到国民吐槽,以后官方改变了做法,战绩不准虚报,宁可少报,不可多报,终于取得了民众的信任。

信息透明应该不是唯一的因素吧?还有什么重要因素呢?

王宇明教授

我觉得这个问题问得非常好。信息透明只是提供了一个最基本的条件,否则就是盲人摸象。然而,真正的克敌制胜需要正确的战略和战术,并付诸实施。特别是对于SARS-CoV和SARS-CoV-2来说,兵贵神速、快速行动至关重要,这也是这次武汉COVID-19防控工作中的另一大短板。需要完善的体制,坚强的领导,带领有识之士,调动一切积极力量,“聿求元圣,与之戮力同心,以治天下”。特别是人命关天、全国乃至全球的大事,还需要补偿和监督机制。就像医疗上需要三级医生查房一样,需要发扬集体的智慧,取长补短,填补漏洞。“言者无罪,闻者足戒”,形成一个百花齐放、百家争鸣的局面。已经证明,对于本次疫情,国际上任何政府的不力或懈怠包括日本和新加坡都导致了国民的诟病,只有中国力挽狂澜,树立了良好的榜样,取得巨大成就,受到国际广泛赞扬。

在我作为重庆市人大代表期间,是写提案最多的专家,不仅得到市政府各个部门的配合,而且很多都推广到全国去,产生了积极的作用,让我充满了自豪感。当前,全国人民空前团结,都在家开动脑筋,想方设法,出谋划策。“人多力量大,柴多火焰高”,如果有关领导能够集思广益,群策群力,就一定能够克敌制胜,战胜疫情。事过之后,我们必须吸取SARS的经验教训,不能“好了伤疤忘了痛”。一定要贯彻预防为主的方针,把它作为一个重要的战略,长期地贯彻执行下去。

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