作者：上海交通大学附属第一人民肾内科  于青 

腹膜透析相关感染是腹膜透析常见且严重的并发症，包括腹透相关腹膜炎和腹透导管相关感染。本文主要介绍腹透相关腹膜炎的诊断、治疗方法以及预防策略。

尽管腹膜炎事件导致死亡的比例不足5%，但是在大约16%的腹膜透析患者死亡中，腹膜炎都是一个直接或主要的致死原因。此外，严重或持久的腹膜炎会导致腹膜的结构和功能改变，最终导致腹膜功能衰竭。腹膜炎是腹膜透析技术失败以及转至长期血液透析的主要原因。不同国家报道的腹膜炎发生率差别较大，即使同一个国家发生率也有明显差异，国外腹透中心报道腹膜炎发生率为 0.06～1.66 次/患者-年，我国大型腹透中心报道为 0.14～0.17 次/患者-年。

腹透相关腹膜炎的临床表现

腹透相关腹膜炎的常见临床表现为透出液浑浊、腹痛、伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛。老年患者可仅表现为透出液浑浊和低血压，而腹痛和腹部体征（压痛及反跳痛）不突出。严重的腹膜炎患者可出现高热、血白细胞显著升高、低血压或血压值较基础血压明显下降等脓毒症或感染性休克的表现。对临床疑诊为腹透相关腹膜炎的患者应立即完善相关检查，如透出液白细胞计数、分类以及微生物培养。

图 腹透液浑浊

腹透相关腹膜炎的诊断

至少符合下列 3 项中的 2 项或以上者可诊断腹透相关腹膜炎。

1.腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；

2.透出液白细胞计数超过 100×10⁶/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；

3.透出液微生物培养阳性。

腹透相关感染的鉴别诊断

诊断腹透相关腹膜炎时，临床上需根据患者的性别、年龄、伴随症状等情况进行鉴别诊断。首先需和急腹症合并的腹膜炎鉴别，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎及腹腔脏器穿孔或破裂；少数情况可能是由于腹腔、盆腔肿瘤引起；女性患者还需排除宫外孕、急性盆腔炎、急性卵巢蒂扭转、黄体破裂等妇科急症。对于以腹透液浑浊为主要表现者，需注意排除其他原因，如化学性腹膜炎、血性腹水、嗜酸性粒细胞增多、乳糜腹水和恶性肿瘤等。

另外，透出液性状对腹膜炎病因的评估有一定参考意义。血性腹水需注意腹腔脏器破裂；腹透液中见到食物残渣或粪渣样物质高度提示消化道穿孔；如果腹透液高度浑浊、黏稠，需要注意隧道炎症脓液破入腹腔的可能。

腹透相关腹膜炎的治疗

1.初始治疗

出现典型腹膜炎表现的患者，如腹痛、透出液浑浊，一经发现，在留取透出液标本和更换连接短管后，应尽早开始经验性抗生素治疗，无需等待腹水常规及培养结果。

⑴经验性抗生素的选择和用法

经验性抗生素的抗菌谱须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，并根据各中心细菌学监测情况，结合患者既往腹膜炎病史、导管出口处及隧道感染史选用抗生素。推荐腹透液中加入抗生素留腹治疗。

腹腔用药治疗方案分为间断给药（每天或每间隔若干天仅在1次腹透液交换时加药）和持续给药（每次交换都给药）两种。间断给药留腹治疗需持续至少6 h；在同一袋腹透液中加入两种抗生素时，应注意是否存在配伍禁忌。

推荐使用一代头孢菌素（如头孢拉定或头孢唑啉）联合三代头孢菌素（如头孢他啶）作为腹膜炎的初始治疗方案。具体用法：头孢拉定或头孢唑啉1 g和头孢他啶1 g，加入2 L透析液立即留腹4 h；于当晚再次给予上述剂量的抗生素留腹过夜，之后继续每晚1次。头孢菌素过敏者可用万古霉素替代一代头孢菌素，氨基糖苷类药替代三代头孢菌素。不推荐把喹诺酮类抗生素作为革兰阴性菌的经验性治疗。

短期（≤2周）腹腔使用氨基糖苷类药抗生素是安全的，尽量避免重复或长期（≥3 周）使用，以免出现可能的耳毒性以及残余肾功能损害。

推荐头孢类抗生素和氨基糖苷类抗生素采用间断或连续给药方案；喹诺酮类抗生素采用连续给药方案；万古霉素通常间隔5～7天给药1次，有条件的单位应监测万古霉素的血药浓度（谷浓度），维持谷浓度在l5 mg/L以上。如低于15 mg/L，应追加1次剂量。

⑵静脉使用抗生素

严重腹膜炎患者如合并以下情况：发热（体温超过38.5℃）、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等，建议联合静脉抗生素治疗。根据患者具体情况可经验性使用第三代头孢菌素或第三、四代喹诺酮类抗生素治疗。

⑶其他治疗

腹透液浑浊明显者，需在透析液中加入肝素4 mg/L预防纤维蛋白凝块堵塞腹透管；如纤维蛋白凝块阻塞透析管，出现出入液不畅者，予生理盐水加压进水，并予尿激酶（5000～20000 U加入生理盐水20 ml）注入透析管，1～2 h后放出，并继续加肝素4 mg/L至透析液留腹治疗。

疼痛明显者，可予腹透液快速冲腹治疗（500～1000 ml/周期，即进即出），必要时腹透液中加入利多卡因50 mg/L（肠鸣音减弱时慎用）。尽量避免使用阿片类强镇痛剂。

⑷腹透方案的调整

发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，超滤减少可导致液体负荷增加，应及时调整腹透方案，避免发生容量超负荷。

⑸密切观察治疗反应

包括腹痛严重程度、透出液浑浊程度、透出液白细胞计数等。检查有无合并出口处及隧道感染，是否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况等。

2.后续治疗

⑴根据临床治疗效果和药物敏感性试验选用抗生素

如初始治疗有效，患者腹痛症状通常在12～48 h内明显改善，透出液转清，可继续经验性抗生素治疗方案。若有培养结果，应根据革兰阳性菌或阴性菌调整为相应抗生素进行治疗，疗程通常为2周。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议疗程3周。鉴于大肠埃希菌引起的腹膜炎复发率和重现率较高，建议疗程3周。

如初始治疗效果欠佳，即合理抗生素治疗48～72 h后患者仍有明显腹痛、腹透液浑浊，或腹痛虽有所改善，但腹透液仍明显浑浊，建议根据培养结果及药物敏感性试验调整抗生素治疗方案，同时重新评估腹膜炎病情及合并症（如是否合并隧道外口和/或隧道感染、腹腔内脓肿、导管细菌定植以及急性肠梗阻、消化道穿孔和急性胰腺炎等情况），及时复查腹水常规及病原学相关检查（包括真菌、特殊细菌如结核杆菌等）。

⑵针对不同特殊病原菌的处理原则

根据不同病原体，抗生素的选择和疗程有相应的推荐意见。但不管是何种病原体引起的腹膜炎，当合适的抗生素治疗无效时，均应及时、尽早拔除透析管。

腹透相关感染的预防

1.腹透中心应每年监测感染率 需要分析所有腹透相关感染（包括出口处感染和腹膜炎）的可能致病原因和培养结果，并制订后续干预措施以预防再次发生腹膜炎。

2.腹透导管置入 参照《中国腹膜透析置管指南》进行标准化的手术置管：使用双涤纶套的Tenckhoff硅胶管；双荷包缝合或双层缝合技术固定导管，细针粗线，预防管周渗漏；导管的隧道出口方向应向下、向外，外涤纶套应距离出口处2～3 cm。推荐术前30 min使用一次剂量抗生素方案预防感染，药物种类可选用一代或二代头孢菌素。

3.出口处护理 置管后由医师或腹透护士进行无菌技术的伤口护理。保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处。可用生理盐水和碘伏进行伤口护理。住院期间培训患者掌握出口处的常规自我护理。一旦出现导管相关出口处感染或隧道感染，应及早治疗以预防腹膜炎。鼻部携带有金黄色葡萄球菌者，鼻腔涂用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）每天2次。

4.患者培训 置管住院期间对腹透患者及家属进行标准流程的严格培训，患者及家属必须考核合格才能单独进行腹透换液操作。培训的内容包括无菌换液技术、导管出口处护理技术、保持交换环境干净、换液时导管污染的概念及处理措施、腹膜炎的识别及预防措施、导管出口处感染的识别及预防措施、饮食教育等。同时，返院随访及电话随访时再培训和再教育，再培训频率建议不少于半年1次。

5.预防性使用抗生素 建议腹透患者行腹部或盆腔操作（如结肠镜或子宫内膜活检等）之前排空腹透液，并使用单次剂量口服抗生素（如头孢呋辛0.25 g）。口腔科操作前2 h应给予抗生素口服。

6.导管污染时腹膜炎的预防 患者因不慎操作污染导管连接口时应及时停止换液操作，更换短管，并予口服抗生素预防腹膜炎。

7.肠源性腹膜炎的预防 严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有密切联系。应积极处理慢性便秘及肠炎。而不洁饮食与腹膜炎的发生密切相关。因此，教育患者纠正便秘、禁止不洁饮食是预防肠源性腹膜炎的重要环节。

8.预防性抗真菌药物治疗 推荐腹透相关腹膜炎患者在接受广谱抗生素治疗期间，预防性使用抗真菌药物，以预防真菌性腹膜炎的发生，腹透患者的真菌性腹膜炎大部分发生于抗细菌治疗后。抗真菌药物的选择可用制霉菌素或氟康唑，但用药期间需要权衡药物相互作用、药物不良反应和菌株耐药等问题。

病例简介

患者，女性，63岁。因腹痛、腹透液浑浊2小时就诊。

既往病史：系统性红斑儿狼疮（SLE）、狼疮肾炎（LN）30年，2年前因CKD 5行腹膜透析治疗，长期服用小剂量激素治疗。

体格检查：神情、对答切题，心肺（-），腹肌紧张，压痛及反跳痛明显。

辅助检查：血白细胞23.4×10⁶/L，中性粒细胞91%；腹透液白细胞8976×10⁶/L；腹部CT：隔下游离气体。

治疗经过：急诊给予头孢他啶0.25 g加入每袋腹透液中，万古霉素1.0 g加入腹透液中保留过夜。12小时后患者仍然腹痛难忍，腹透液浑浊，似酱油色。体检：痛苦面容，强迫体位，板样腹，腹肌紧张，不能触碰。仔细检查腹膜透析引流液，似有食物残渣。高度怀疑腹腔脏器穿孔伴发腹膜炎，紧急联系外科医生行剖腹探查术，术中发现降结肠有0.5 cm破口。

该患者的诊断：消化道穿孔伴腹腔感染

专题链接：腹膜透析的几个常见问题

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