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JACC Clin Electrophysiol:房颤消融术后顶部依赖性房扑的临床特点与消融策略探索【心血管研究展播】

2024-04-16作者:论坛报木易资讯
原创


成果名称:房颤消融术后顶部依赖性房扑的临床特点与消融策略探索

发表期刊:《美国心脏病学会杂志:临床电生理学[JACC Clin Electrophysiol,IF(2022):7.0]

通讯作者:马长生、桑才华

第一作者:赖一炜

主要作者单位:首都医科大学附属北京安贞医院



推荐理由


该研究报道了目前最大样本量的心外膜顶部依赖性房扑,通过与典型的心内膜顶部折返对照,描述其临床特点,并提出了心外膜顶部依赖房扑的标准诊断流程与消融策略。



研究解读


解剖学研究表明,左房穹顶部的心肌存在分层结构。位于心外膜侧的隔肺束和位于心内膜侧的隔房束之间以一层脂肪组织相隔,使得射频能量不易于穿透,增加了顶部线消融及后壁隔离的难度,且残余心外膜传导可能导致大折返性心动过速。


研究共纳入44名顶部依赖的大折返性心动过速(roof-dependent macro-reentrant tacycardia, RMAT)患者,15 名患者 (34%) 具有心外膜 RMAT (epi-RMAT)的特征。这些患者表现出三种不同的折返路径。其中13例折返环仅限于左心房并利用隔肺束作为心外膜传导,激动表现为顺时针 (n=4) 或逆时针 (n=9)方向。其余的2例epi-RMAT为双房折返,其折返环不仅包括了SPB,还包含了Bachmann 束和右心房。


这项研究通过一系列电生理检查提供间接诊断证据。在激动标测方面,epi-RMAT下基质标测提示左房穹顶部存在连接双侧肺静脉前庭的连续无或缓慢传导区域,使心外膜传导占优势。心内膜激动顺序不连续,15名患者中的12名 (80%)可标测周长短于90%实际心动过速周长。ROC曲线分析发现8.4%的周长缺失可良好鉴别心内膜和心外膜RMAT,与既往研究结论相似。同时有部分患者可与前壁或后壁出现“假局灶样激动”。拖带标测用于进一步确认折返环并排除旁观传导。最具有特征性的为在前壁、后壁、间隔等部位拖带良好的情况下,左房穹顶部心内膜面拖带欠佳。在部分可记录到后壁心外膜远场电位的病例中,增加起搏输出可夺获远场电位,且起搏后间期提示位于折返环中。


此类心动过速的消融具有一定困难。纳入的15例epi-RMAT中平均手术时长超过了3小时且3例患者激进消融后仅仅表现为周长一过性延长未能终止。因担心后壁消融引起的食道损伤风险而采取了电复律。作者同时报道了两例食道牵拉装置在此类心动过速中的应用,在食道保护下提高后壁消融功率能够进一步提高后壁消融的效率仍有待进一步临床研究。

本研究发表于心脏电生理领域经典刊物《JACC: Clinial Electrophysiology》(JACC Clin Electrophysiol. 2023 Aug;9(8 Pt 2):1530-1539., IF 7.0)



专家点评


本研究是目前针对心外膜顶部依赖房扑最为全面、深入的探索,本研究的创新之处在于:1)系统描述了此类复杂房扑的电生理特点,其中,顶部依赖的双房折返这一类型国际上罕有报导;2)总结了此类复杂房扑的诊断标准,通过心内膜激动和拖带的表现作出诊断,避免心包穿刺外膜标测;3)全面描述了此类患者的消融策略,发现后壁消融尽管有效,但食道损伤风险限制了消融成功率,并创新型地提出了食道牵开下消融后壁的策略。


本研究也为持续房颤的导管消融策略带来了重要启示。研究结果提示我们,左房顶部线在部分患者中难以完全阻滞,窦性心律下判断线性阻滞可能存在“假阻滞”的情况,因此有时需要结合起搏下高密度标测仔细识别。同时,在充分的食道保护下行底部线消融也是未来线性消融策略的研究方向之一。



作者介绍


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通讯作者

马长生

主任医师,教授,博士生导师,北京市科委心血管疾病领域的首席专家、科技北京百名领军人才、北京市卫生系统领军人才。建立了我国心律失常射频消融技术规范,创新了一系列导管消融技术和方法,如右前斜位45度透视下房间隔穿刺、右前斜位30度透视下放置冠状窦电极导管、倒U形导管塑形消融右侧旁路、右侧心外膜旁路的识别与消融方法以及主动脉无冠窦房速的三维标测与消融等,其中许多技术成为该领域的技术操作标准。应邀至国内260余家医院协助开展心律失常射频消融,直接培训了数百名技术骨干,其中多数已成为心脏电生理专业的学科带头人。主编的《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等大型教科书为心脏电生理医生必读书目,为心律失常导管消融的推广普及和技术提高做出了卓越的贡献;②开创了我国心房颤动(房颤)导管消融事业,并推动其发展至国际一流水平。马长生教授于1998年完成国内首例房颤导管消融术,并在10余年间系统建立了我国房颤消融的技术和方法,创新性地提出单导管法隔离肺静脉和“2C3L”治疗慢性房颤等术式,并推广至国内100多家医院,使房颤导管消融操作时间和花费减少20%以上,安全性和有效性达到欧美领先中心水平。为了实现房颤导管消融器械国产化,降低医疗费用,并牵头研制成功了自主知识产权的磁定位三维电解剖标测系统,目前已进入临床试验阶段。③积极开展临床研究,推动我国电生理学科的学术发展。他的研究方向包括房颤基础、临床与应用研究,心血管病预防与管理以及实效研究(outcome research)等,为这些学科在我国的发展起到了重要的推动作用。

组织全国上百家单位联合开展心血管临床研究,成功获批国家首批心血管病临床医学研究中心,现任中心主任;同时任北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心血管病学系主任。兼任中华医学会心血管病学分会候任主任委员,中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长,国家卫生计生委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员,国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任,中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员,心血管著名期刊Circulation副主编,PACE主编,Circulation AE、Europace、JICE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委,北京市科委心血管领域“领衔专家”(2011-2015,2016-2020)。享受政府特殊津贴,为“北京学者”、“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“国家万人计划领军人才”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”、“首都健康卫士”,曾荣获“首都劳动奖章”、“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”


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通讯作者

桑才华

主任医师,教授,博士生导师。,硕士生导师。中国心律学会委员会常务委员。北京安贞医院心律失常中心一病区副主任,马长生教授心律失常团队核心带教术者,全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地(心律失常介入)导师。兼任EUROPACE、PACE、Cardiovascular Diabetology、 BMC cardiovascular disorder、Frontiers in Cardiovascular Medicine等国际期刊编委或审稿人。目前主要临床工作与研究方向包括持续性心房颤动的消融策略、复杂房扑的标测与消融、复杂室上速的鉴别诊断及消融策略、以及器质性室速包括心外膜室速的标测与导管消融。在国内率先应用Marshall静脉无水乙醇化学消融技术于二尖瓣峡部依赖房扑和持续性房颤的治疗,提Marshall静脉联合“2C3L”术式的“改良2C3L术式”,并取得显著疗效。在国际上首次建立左房顶部线阻滞评价简化标准、首次总结房间隔缺损介入封堵术后房间隔穿刺的方法,国际上首次提出先天性心脏病外科术中预防性干预潜在关键传导峡部预防术后大折返房扑的观点,系统总结了多种复杂房扑的临床特点及消融策略。参与组织和具体实施了国内首个持续性房颤消融策略的随机对照临床研究,全程参与了持续性房颤2C3L消融策略的建立,作为主要完成人开展了比较“改良2C3L”术式与肺静脉隔离的随机对照试验。研究成果发表于Eurointervention、JACC EP、EUROPACE等经典心血管介入及电生理期刊,受到业内广泛认可。作为负责人参与国家“十四五”重大项目、北京市科委等课题多项。


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第一作者

赖一炜

在读博士研究生,师从马长生教授,目前主要参与复杂房扑的发病机制与消融策略相关研究,以第一/共同第一作者在Circualtion:AE, JACC EP, EUROPACE等电生理期刊发表SCI论文多篇,曾获HRS Eric N. Prystowsky Early Career Researcher Award。




团队介绍


安贞医院心律失常中心,各类心律失常门诊量和手术量在全国一直名列前茅,引领着我国心律失常临床研究和治疗器械研发领域的发展。拥有一支结构合理、技术过硬、在临床和科研等方面各有突出优势的、可持续发展的旗舰团队。目前包括博士生导师4名、硕士生导师4名,万人计划人才1名,中青年研究人员30余位,其中1人获卫生部有突出贡献中青年专家、1人获科技北京百名领军人才、1人获“北京市卫生系统领军人才”、3人获“北京市卫生系统学科骨干”,3人获“北京市科技新星”。业务专长覆盖了心律失常基础研究、转化医学、临床流行病学研究、临床实效研究和治疗器械研发等各个方面,并于2013年入选科技部重点领域创新团队。


每一项临床研究都倾注着研究团队的心血结晶。学习过后,您是否有所收获?或有疑问想与主创团队分享?请在评论区留言,期待与您交流!


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