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胸内结节病是一种原因不明的,以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病,而肺结核则是由结核分枝杆菌导致的慢性呼吸道传染病。
两者病理上均可表现为上皮样细胞肉芽肿,且在临床表现、影像学特征等方面具有一定的相似性,给诊断带来困扰。
两种疾病治疗方案截然不同,结节病首选糖皮质激素,而结核病则需进行抗结核治疗。
如果出现误诊,糖皮质激素的不恰当使用可能会导致结核病恶化,而不必要的抗结核治疗则会增加结节病患者药物不良反应的发生。在结核病高负担国家和地区,结节病误诊为结核病情况屡见不鲜,需引起关注。据统计,我国约21.0%~40.4%的肺结节病曾被误诊为肺结核,印度报道结节病误诊结核病的比例也高达30.7%。
我国是结核病高负担国家,结核病发病例数仅次于印度,居世界第二位。2020年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)估算我国结核病发病率为59/10万。结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)为对先前获得的结核分枝杆菌抗原产生的持久免疫反应状态,而没有活动性结核病证据。我国LTBI人口基数庞大,15岁及以上人群潜伏感染率为20.3%,并随年龄增长呈现增加趋势。
2017年,国家卫生与健康委员会发布了肺结核病诊断标准;2019年,中华医学会呼吸病学分会发布了中国结节病诊断和治疗专家共识。但在临床实际工作中,对两种疾病鉴别与处置上尚存在一些亟待解决的问题:一是感染因素,包括结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)在内,可能与结节病的发病相关,虽然迄今为止尚无明确结论,但在临床工作中,由于缺乏有效的生物学标志物用于两种疾病的鉴别,给鉴别工作带来挑战;二是结核分枝杆菌病原学检查在鉴别诊断中发挥关键作用,但对组织标本中病原学检查技术的运用尚未形成共识;三是在临床鉴别过程中,对相关辅助检查的评价、鉴别诊断流程等方面也需及时更新;四是结节病患者,特别是接受生物制剂、长期糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗的结节病患者,需研究制定LTBI的筛查与管理策略等。
推荐意见1:结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病,当与结核病鉴别困难时,应积极寻找胸外器官受累证据,提高诊断效率。
推荐意见2:应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价,并结合动态CT随访,提出倾向性诊断。
推荐意见3:支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阴肺结核病鉴别,应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断。
推荐意见4:BALF结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作为结节病与结核病鉴别的常规手段;BALF中的CD4+/CD8+ T细胞比值对两者鉴别可能具有价值,诊断尚需结合临床。
推荐意见5:病理科医师对于肉芽肿病变,在病理报告时应详细描述肉芽肿形态、分布特征及伴随病变,并提出倾向性意见。
推荐意见6:病理报告的肉芽肿病变,建议常规做特殊染色寻找结核分枝杆菌,对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种鉴定。
推荐意见7:结节病与结核病鉴别时,建议将分子生物学技术用于组织学标本结核分枝杆菌检测,但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准,阳性结果需结合临床表现综合考虑。
推荐意见8:应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式,开展结节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作。
推荐意见9:经MDT或完善相关检查后仍难区分胸内结节病与肺结核时,经权衡利弊和知情同意后,建议选择诊断性抗结核治疗。
推荐意见10:应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行LTBI筛查,包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和(或)其他免疫抑制剂治疗者,肺结核密切接触者,HIV感染者,血液透析和器官移植的结节病患者。
推荐意见11:建议对结节病高风险人群中的LTBI者采用异烟肼联合利福喷丁(利福平)的方案进行预防性抗结核治疗。
来源：《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》
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