病例概述

一般情况：32岁女性，表现为亚急性头晕、构音障碍、步态不稳，伴有进展性头痛和记忆丧失。无面部感觉异常、复视、尿失禁。

头颅MRI：梗阻性脑积水，弥漫性小脑肿胀、血管源性水肿、“胡椒样”斑点、线样强化病灶为主（图1，A-H）。

图1 头颅MRI

脑脊液检查：蛋白29 mg/dL，白细胞计数5个细胞/μL，特异性寡克隆带阴性。

脑组织活检：血管周围和脑实质淋巴细胞浸润，以CD3阳性T细胞为主（图2，A-B）。

图2 脑组织活检

诊断：类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)

治疗：静脉注射甲基强的松龙(1 g，5天)。之后口服强的松(逐渐减少到30 mg QD)，同时予以吗替麦考酚酯(0.5 g Bid)。患者症状得到显著改善。

随访：治疗1年后，复查MRI显示强化病灶以及脑积水消失（图1，I-K）。

点评：CLIPPERS综合征可通过活化T细胞引起血管内皮细胞损伤，进而引起脑组织血管源性水肿，这是一种罕见的梗阻性脑水肿的病因。

关于CLIPPERS综合征

CLIPPERS综合征是一种病因及发病机制不明确，以桥脑受累为主的中枢系统炎性或免疫性病变，最早由Pittock等于2010年首次报道。该病主要以亚急性进展性起病最为常见，首发临床表现主要为步态共济失调、复视及构音障碍等，也有报道为面部麻木、刺痛感或感觉异常起病。其他主要症状可包括非特异性头晕、味觉障碍、强哭强笑、耳鸣、眼球震颤、下肢轻瘫、感觉丧失和痉挛状态等，但目前尚未有可出现其他系统性临床症状的报道。

CLIPPERS的组织病理特点无特异性，其主要表现为脑白质及小血管周围大量淋巴细胞浸润，浸润的炎细胞以CD3阳性T淋巴细胞和少量CD20阳性B淋巴细胞为主，亦有CD68阳性组织细胞及活化的神经胶质细胞，病理上亦可见到神经轴索损伤及不同程度的脱髓鞘改变。此外仍需排除颅内感染性白质脑病、肿瘤样病变、淋巴瘤样肉芽肿、多发性硬化等其他疾病的病理学特征性改变。

CLIPPERS另外一个较为特异的临床特点为患者早期对糖皮质激素治疗敏感。根据Pittock等报道，予以早期大剂量类固醇激素冲击治疗可在1周内出现症状明显缓解、影像学病灶明显缩小等表现，并规律减量，长期维持。此外，免疫抑制剂亦对CLIPPERS有效，对于重症患者可联用免疫抑制剂治疗及小剂量激素维持治疗，缓慢减量，防止复发。

鉴别诊断

CLIPPERS综合征需要与以下疾病鉴别: 

(1) 中枢神经系统脱髓鞘疾病 (如多发性硬化、视神经脊髓炎及同心圆性硬化等) , 行MRI检查可以鉴别, 上述病变一般无仅局限于脑桥、中脑及小脑周围的异常斑点、斑片状病灶。

(2) 以脑干损害为主的中枢神经系统变性疾病 (如橄榄脑桥小脑萎缩等) , MRI显示脑干区域组织萎缩改变。 

(3) 脑干脑炎、脑干肿瘤等病变, MRI可以显示脑干肿胀, 成形的肿块影。 

(4) Miller-Fisher综合征, 是特殊类型的吉兰-巴雷综合征, 临床发病类似脑干脑炎, MRI上可无异常发现。 

(5) 系统性免疫疾病, 如白塞氏病、干燥综合征等, 为全身性病变, 患者一般合并有其他部位的病变, 脑脊液中有相应的阳性发现。 

(6) 神经莱姆病、Whipple病, 前者是一种主要由蜱传播的虫媒传播疾病, 后者是由T.whippleii菌感染引起的感染性疾病, 二者均可引起全身多系统性病变, 临床症状与CLIPPERS综合征相似, 但MRI检查其脑干区域常常为阴性。