放射治疗的技术演进与临床价值

实体瘤的治疗手段多样，但是，目前能够实现根治的主要方式仍仅限于手术与放射治疗。近年来，放射治疗技术迅速发展，显著提升了治疗效果，其划时代的进步主要体现在以下技术发展。

①适形调强放疗，可以通过物理剂量雕刻实现靶区剂量的优化。②图像引导放疗，借助影像技术显著提升物理与生物层面的适形精度。③粒子放疗，利用布拉格（Bragg）峰剂量学优势，精准照射肿瘤的同时可以保护周围正常组织。④放射免疫治疗，协同放射与免疫效应，激发远隔抗肿瘤响应。⑤生物引导放疗，克服放疗抵抗及免疫治疗耐受。⑥超高剂量率放疗（Flash-RT）——以超高剂量率进行照射，同时，可以实现射线通量的精确控制。

具体放疗方式方面，质子放疗可以显著提升肿瘤局部控制率，并减少周边正常组织的损伤。重离子放疗在降低正常组织受量的同时，可以克服肿瘤细胞周期和乏氧导致的放射抵抗，通过高效诱导DNA双链断裂实现强效杀伤，临床控制率高且副作用发生率低。硼中子俘获治疗（BNCT）借助含硼药物定向标记肿瘤细胞，并通过中子束照射实现选择性杀伤。然而，当前仍面临药物纯度不足与肿瘤选择性摄取欠佳的挑战。目前该技术仅于日本获批用于晚期头颈部和脑部肿瘤，尚未在中国和美国获正式临床应用许可。空间分割放疗技术通过在肿瘤内部设置多个高剂量“晶格点”，构建剂量“峰谷”分布格局，强力杀伤肿瘤细胞。通过旁观者效应和免疫激活，增强肿瘤控制，显著提高疗效，目前用于传统放疗难以处理的大体积肿瘤。Flash-RT以其超高剂量率（如山东省肿瘤医院已达100Gy/s）为核心优势，可减轻对淋巴血管内免疫细胞的损伤。目前美国已启动相关临床试验，我国山东省肿瘤医院也已完成设备验证，即将进入临床实践阶段。

整体上，放疗领域的快速发展得益于多学科创新融合与转化研究的深入推进。具体而言，医学影像技术的显著进步大幅提高了放疗的根治率；质子放疗等新型设备与技术的涌现进一步推动了放疗水平的整体跃升。在物理与生物学层面引导的自适应放射治疗，实现了更为个性化的剂量分布与疗效优化。同时，影像组学、基因组学及系统生物学的交叉应用，有力促进了精准放疗的实现。此外，放疗与多种治疗技术的联合应用拓展了其临床适用范围，而人工智能与大数据技术的深度融合，正在逐步推动智慧放疗向“一站式”自动化服务模式发展。

免疫治疗的发展与临床策略

免疫治疗已成为肿瘤治疗领域的重要里程碑，显著改变了多种恶性肿瘤的治疗策略与预后。

其中，新辅助免疫治疗可显著实现肿瘤缩退和降期，最大化改善治疗效果。其机制在于通过更广泛的抗原释放与免疫系统激活，增强对肿瘤细胞的杀伤能力，并可清除淋巴和血液中的转移灶。此外，其为患者提供两次病理标本采集机会，建立起逆向转化研究的平台，有助于制定后续的个体化治疗方案，对于初始肿瘤可切除患者尤其有益。辅助免疫治疗可在不影响手术实施的前提下，逆转术后免疫抑制状态，进一步激活免疫应答，清除残留肿瘤细胞，降低转移和复发风险。但其临床应用仍面临挑战——长期治疗带来的经济负担、药物相关的医源性毒性以及对PD-L1阴性患者总生存（OS）期改善不显著。

对于高危患者，“新辅助免疫+手术+辅助免疫”的综合模式受到关注。然而，达到病理学完全缓解（pCR）的患者是否应继续接受辅助免疫治疗，目前仍有争议，一方面可能存在获益，另一方面也需要警惕过度治疗及当前病理评估体系的局限性。未达到pCR的患者，则需要寻求更有效的强化治疗方案。例如，关于新辅助免疫治疗后达到pCR的非小细胞肺癌（NSCLC）患者是否需要行辅助免疫，目前存在以下不同观点。支持方认为，pCR并不等同于治愈，辅助治疗仍具有干预微转移灶的潜力；反对方则指出，此类患者预后已较好，缺乏辅助治疗带来额外获益的直接证据，且可能增加其经济与毒性负担。

联合治疗策略与创新技术

免疫联合治疗需要综合考虑用药时机、剂量顺序和肿瘤类型等因素，应力求协同增效（“锦上添花”或“雪中送炭”），而非盲目叠加（“画蛇添足”或“雪上加霜”）。山东省肿瘤医院首创的正电子发射断层扫描（PET）示踪剂18F-AIF-NOTA可用于预测免疫治疗效果，18F-AIF-NOTA-PCP2可有效评估头颈部肿瘤PD-L1的表达水平，性能优于传统的示踪剂18F-FDC，有助于构建肿瘤代谢—免疫微环境相互作用评价体系，为克服免疫耐药机制和优化联合治疗策略提供了新路径。相关研究荣获北美核医学与分子影像学会年度金奖，这也是国内首次获得该奖项。

放疗可通过两种机制诱导免疫反应，其中，高剂量放疗引起免疫原性细胞死亡，低剂量放疗则有助于重塑肿瘤微环境。需要注意的是，区域淋巴结不仅是肿瘤转移的常见部位，也是抗肿瘤免疫应答的重要场所。目前处理策略正从“一律切除”转向“精准保留”——明确有转移的淋巴结应予切除；可疑淋巴结应先活检明确性质再决定；无转移迹象的淋巴结则应尽量保留，以维持机体免疫功能。

山东省肿瘤医院 于金明 审阅

中国医学论坛报社 桂晶晶 整理

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