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第四节
肺部感染
例6 新型冠状病毒肺炎(多发)
【病史摘要】 女性，38岁。因发现肺部感染6天，发热4天入院，有新型冠状病毒肺炎患者接触史。
【CT征象】 CT平扫示两肺下叶胸膜下多发大小不等斑片状磨玻璃影，以后、外基底段为主，部分病变融合，小叶间质增厚，可见铺路石征(图5-4-6A、B)。
【重要征象】 胸膜下分布，磨玻璃影，小叶间质增厚，铺路石征。
【CT拟诊】 ① 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。② 其他病毒性肺炎。③ 支原体肺炎。④ 真菌感染。
【最终诊断】 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。
【评 述】
新型冠状病毒肺炎(COVID-19),由WHO图5-4-6A正式命名，由β冠状病毒感染所致，自然宿主可能是蝙蝠，中间宿主尚未确定。它通过S-蛋白与人ACE2互作用的分子机制来感染人的呼吸道上皮细胞。COVID-19目前主要传播途径是经呼吸道飞沫传播和接触传播，有较强的传染性。研究者已发现存在动物传人、人传人、医务人员感染、一定范围社区传播的可能。COVID-19潜伏期为1~14天，多为3~7天发病，主要症状以发热、乏力、干咳为主，并逐渐出现气促，呼吸困难。人群普遍易感。多数感染新冠肺炎病毒的患者(约80%)为轻症，13.8%的患者为重症，6.1%的患者为危重型，2020年4月以来发现更多的为无症状的病毒携带者。轻症患者可仅有低热、轻微乏力等症状，无肺炎表现多数患图5-4-6B者预后良好。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),脓毒症休克、心肌损害、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。核酸检测是病原性诊断的主要方法。胸部影像学检查，尤其是胸部高分辨率CT检查在新型冠状病毒肺炎诊断中发挥了重要价值，是早期发现肺部异常的关键检查方法，是诊断及鉴别诊断新冠肺炎的重要依据，也是监测新冠肺炎治疗、转归的重要手段。
CT表现
早期：
① 单发或多发病灶，以磨玻璃密度为主，其内纹理可呈现铺路石征。
② 病变范围小且局限，多位于肺外周或肺胸膜下。
③ 一般无胸腔积液或淋巴结肿大。
进展期：
① 病灶分布区域增多，胸膜下分布为主，可累及多个肺叶；病变范围扩大，可呈大片状。
② 部分病灶出现肺实变，并可合并肺组织坏死形成小空洞，病灶进展及变化迅速。
重症期：
① 双肺弥漫性病变，部分可呈白肺表现。
② 病灶以实变为主，合并磨玻璃影，空气支气管征，多发索条状阴影。
转归期：
病灶范围缩小，密度减低，肺实变逐渐消失，渗出物被吸收或机化，部分残留条索影。
鉴别诊断
① 真菌感染：曲霉菌感染病灶周边可见磨玻璃影(晕征),但多伴有结节病灶、空洞及“空气半月征”等可作鉴别。
② 支原体肺炎：多发于儿童，CT多表现为支气管壁增厚，沿支气管血管束走行的斑片影、磨玻璃密度影；无胸膜下分布特点。
③ 其他病毒性肺炎：常见的流感病毒肺炎：单侧或双侧的肺磨玻璃影，支气管血管束增粗，合并或不合并局灶肺实变，常分布在支气管血管周围或胸膜下。重症急性呼吸综合征(SARS):其致病原也是一种冠状病毒，CT表现为两肺多灶性磨玻璃病变，单侧或双侧肺实变，大片磨玻璃影中可见小叶间隔增厚及铺路石征，少见空洞、钙化、网格或结节，少见淋巴结增大或胸腔积液。病毒性肺炎影像表现多样，需结合流行病学特点、临床表现及实验室检查等作鉴别，最终诊断需要病原学实验室检查。
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