患者男，40岁，工人，既往曾行“阑尾切除术”，曾有冶游史，无家族遗传病史。

因“胸闷、气短伴发热1周”入院。患者入院前1周出现胸闷、气短伴高热，热峰达39.0℃，伴有咳嗽，少痰，无胸痛、咯血、头晕、头痛、腹痛、腹泻等不适。

体温37.5℃，脉搏 127次/分，呼吸28次/分，血压127/87mmHg ，神志清，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。HR127次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。

血常规 白细胞计数：12.97×10⁹/L,中性粒细胞10.84×10⁹/L，中性粒细胞比例 83.60%，淋巴细胞1.29×10⁹/L，淋巴细胞比例9.90%，单核细胞0.67 ×10⁹/L，单核细胞比例5.2%。  

感染指标 CPR 77.84 mg/L；IL-6 162 pg/L；PCT 0.25 ng/ml；ESR 55 mm/h。

血气分析 PH 7.448，PCO₂ 34.9 mmHg，PO₂ 64.7 mmHg，BE 0.5 mmol/L，FiO₂ 37.0%。

淋巴细胞计数 CD4淋巴细胞计数31个/μl。

分子生物学检查 HIV-RNA：2.11e+6 IU/ml；血病原微生物DNA基因检测 耶氏肺孢子菌221序列数；痰巨细胞病毒DNA(基因扩增法) 2.26e+4 copies/ml。肺泡灌洗液巨细胞病毒DNA(基因扩增法)：1.75e+4 copies/ml。

免疫学检查 人类免疫缺陷病毒1或2型抗体：阳性42.5 s/co。

病理学检查 肺泡灌洗液：六胺银染色可见中量肺孢子菌包囊。

影像学检查 图1~4胸部CT均可见双肺弥漫性磨玻璃灶。

图1            图2

图3            图4

1.艾滋病

2.肺孢子菌肺炎

3.巨细胞病毒性肺炎

1.患者中年男性，冶游史；

2.艾滋病，细胞免疫功能低下，CD4淋巴细胞下降；

3.阳性结果：HIV-RNA阳性、血病原微生物DNA基因检出耶氏肺孢子菌序列、痰及肺泡灌洗液巨细胞病毒DNA阳性、肺泡灌洗液六胺银染色肺孢子菌包囊阳性；

4.影像学

图1~4 CT平扫均可见双肺弥漫性磨玻璃样改变（GGO），对称分布，图3可见病变由肺门向外周带扩散。

肺孢子菌肺炎（PJP）及巨细胞病毒性肺炎（CMP）影像学特点

HIV与非HIV患者胸部CT进展略有不同，HIV患者PJP早期表现为粟粒样影，间质多不受累；中期为两肺弥漫GGO伴斑片实变；晚期出现间质纤维化，并伴有肺气囊形成（见图5），可出现气胸。非HIV患者早期为弥漫分布GGO（见图6），中期与HIV相同，晚期则为弥漫实变（见图7）。CMP与PJP均存在GGO，CMP的GGO多由中下肺向上肺蔓延至全肺，且CMP的微小结节较PJP典型（见图8、9），无气囊样病变、马赛克征及气胸等特异性表现。

PJP与CMP胸部CT检查中仅有细微的差距，临床上难以鉴别。此外，免疫低下或抑制状态下的感染应注意混合感染的可能。

图5 结节、肺气囊

图6 铺路石征、小叶间隔增厚、马赛克征

图7 实变

图8 微小结节

图9 微小结节

PCP是一种机会致病菌，常见于免疫功能低下患者，如艾滋病、长期使用免疫抑制类药物患者。本例患者在接诊初期未询问冶游史，HIV抗体阳性后追问补充病史。临床表现主要以干咳为主，伴有进行性呼吸困难，发热、腹胀、乏力等。PJP影像学表现为GGO，多内带分布，由肺门朝外，从中央向外周扩散，呈大片状或蝶翼征，双肺对称或不对称，可伴有腺泡结节、空气支气管征、铺路石征、实变及纤维条索状。CMP表现为急性间质性肺炎，伴有弥漫性肺泡水肿和纤维蛋白渗出物，典型影像学为GGO及微小结节。免疫功能低下患者，出现呼吸困难、低氧血症和影像学磨玻璃样改变时，应考虑到肺孢子菌及病毒性肺炎（如巨细胞病毒性肺炎等）的可能。