壹生资讯-难治性与极端难治性高血压的用药|药学笔记

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难治性与极端难治性高血压的用药|药学笔记

2023-04-07作者：论坛报小璐资讯

非原创

高血压是以体循环动脉压升高为主要特征的疾病，是目前最主要的心脑血管疾病危险因素，其是在未使用降压药物时，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，研究显示高血压者中有20%属于难治性高血压，而极端难治性高血压占难治性高血压的5%。

降压药物治疗高血压可减少心脑血管并发症与死亡的风险，降低致死与致残率。目前最常用的基础降压药物主要是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、长效噻嗪类利尿剂、噻嗪样利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。其他降压药物如β受体阻滞剂、血管扩张剂、中枢α₂受体激动剂等根据情况选用，如心率、是否合并心律失常与心力衰竭等。

难治性高血压

难治性高血压是接受≥3种降压药物［包括一种噻嗪类利尿剂或长效噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺或氯噻酮）］，达最大推荐/耐受剂量，疗程3个月以上但血压仍不达标，或使用≥4种降压药物才能达标（血压降至<140/90 mmHg），主要发病机制为长期水钠潴留，多为高醛固酮血症，长期钠摄入过量引起。

难治性高血压治疗的主要降压药物为长效CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或长效噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮），利尿剂可有效减少心脑血管事件。高血压合并eGFR<30ml/（min·1.73m²）的慢性肾脏病（CKD）者，不推荐噻嗪类利尿剂，建议改为袢利尿剂，若需使用第4类降压药物，建议选用盐皮质激素受体拮抗剂。

《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，既往认为CKD 4期（GFR＜30 ml/min）开始应用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替，新的观点认为即使已经达到CKD 4期，为达到降压目的依然可使用噻嗪类利尿剂。《难治性与极端难治性高血压的药物治疗》（2023年）中指出，最近一项研究显示，噻嗪类利尿剂可用于慢性肾脏病3b-4期的难治性高血压者（eGFR为15~29ml/（min·1.73m²））。对合并晚期慢性肾脏病的血压控制不佳者可选用氯噻酮治疗。

盐皮质激素受体拮抗剂可用于治疗难治性高血压者，如螺内酯，有较好的降压效果，还可减少胸腔液体含量。

极端难治性高血压

极端难治性高血压是接受≥5种降压药物（包括噻嗪类利尿剂或长效噻嗪样利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和交感活性抑制剂）治疗后血压仍不能控制，且排除血管内高容量引起，发病机制与交感神经激活、交感神经活性增加有关。

极端难治性高血压治疗药物推荐4类一线降压药物+噻嗪样利尿剂+盐皮质激素受体拮抗剂。

交感神经阻断剂如利血平等，可用于治疗高血压合并代谢综合征和极端难治性高血压者，主要通过影响交感神经末梢去甲肾上腺素的摄取、阻断交感神经冲动传递，而舒张血管、降低血压、减慢心率及抑制中枢神经。极端难治性高血压者若使用了以上5类降压药物仍不能达标时，可选择复方利血平氨苯蝶啶片或复方降压片。

来源：中国社区医师杂志作者高丽丽