患者，女，58岁

现病史：患者1月余前无明显诱因自觉左手运动不协调，伴疼痛、麻木。3周前自觉左手抓握无力，遂于外院神经内科就诊，行颅脑MR示：右额叶后部占位（累及中央前回），DWI高信号，PWI高灌注，MRS的Cho /NAA比值升高，DTI显示其与右侧皮质脊髓束关系密切。考虑胶质母细胞瘤（主病灶前方皮层另见一小强化结节）。

查体：认知力、记忆力、理解力、计算力粗测正常。左上肢远端肌力5-级，余肌力5级，肌张力不高。

术前诊断：右额叶占位（胶质母细胞瘤？）

GBM临床症状进展较快，表现出数日至数周内进展的亚急性神经系统症状和体征。根据肿瘤部位及大小的不同，患者表现出不同的神经功能障碍。本病例患者肿瘤位于左侧中央前回SMA区，症状表现为进行性加重的对侧肢体运动与感觉障碍。

GBM的早期诊断依赖于影像学，其MRI信号明显不均匀，呈混杂T1、T2信号影，周边组织可见水肿影；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。多模态MRI也有助于辅助诊断，通常表现为DWI高信号，PWI高灌注，MRS的Cho /NAA比值升高。另外，SWI有助于判断肿瘤卒中情况；而对于功能区的GBM，DTI可以直观显示神经纤维与肿瘤的毗邻关系，有助于指定手术方案。

该患者影像学诊断为右额叶胶质母细胞瘤，累及于中央前回，术前DTI显示其与皮质脊髓束关系密切，需做好术前评估，谨慎制定切除方案，运用多种辅助技术，在肿瘤最大切除的同时保护患者功能。

手术方式：荧光素钠、电生理检测及术中导航辅助右额叶占位显微切除术

1.术前神经导航定位确定开颅范围

2.打开硬膜后术中神经导航确定肿瘤范围

3.肿瘤荧光显影确定肿瘤边界

4.中央沟定位确定功能区位置，术中电生理检测帮助保护神经功能

5.肿瘤整块切除，并游离保护血管

手术后72h内复查MR平扫+增强，评估切除范围达到Class1切除。

外科手术是脑胶质瘤的首选治疗，其目的是解除占位、缓解症状、获取病理、降低肿瘤负荷，其原则是最大范围安全切除肿瘤（推荐切除包括增强区与非增强区域）。然而，对于在功能区的肿瘤，如何在最大安全范围切除的前提下尽可能保留患者功能，也需要谨慎考虑。多种新型颅脑手术辅助技术被推荐应用于GBM的手术切除，包括神经影像导航、术中神经电生理监测技术、术中MRI实时影像技术、术中肿瘤荧光显像技术、术中B超定位技术等。本病例使用了术中神经导航、肿瘤荧光显像、电生理检测技术，可有助于判断肿瘤边界，确保肿瘤切除程度与保护脑功能。另外，术中重要血管的保留，也是保护正常脑组织功能乃保存功能区脑组织的要点。

术后影像学也是脑胶质瘤切除范围的重要判定依据，通常推荐72小时内（强烈推荐48小时内）进行 MRI 扫描。其中Class1定义为增强区域肿瘤残留0cm3同时非增强区域肿瘤残留小于5cm3。本病例72小时的复查显示切除达到Class1。

术后病理：胶质母细胞瘤 IDH野生型 CNS WHO 4级

分子病理：EGFR扩增；TERTp突变；CDKN2A/B纯合缺失；PTEN缺失；MGMT启动子甲基化阳性

术后第4周进行同步放化疗，随后TMZ辅助化疗

全程随访患者肢体运动情况：

术前——左上肢远端肌力5-级，余肌力5级；

术后24h——左上肢肌力1级，左下肢肌力4级；

术后2月——左侧肢体肌力4级，左上肢精细动作恢复

对于60岁以下的成人初治GBM，推荐治疗为放疗联合TMZ同步化疗，再随后6个周期TMZ辅助化疗的方案，在放疗中和放疗后应用TMZ，可显著延长生存期，在MGMT启动子甲基化患者中最为明显。

本例患者整合病理诊断为胶质母细胞瘤 IDH野生型 CNS WHO 4级，已行同步放化疗及辅助治疗，其后续治疗有待继续跟进。在神经外科手术中，如何在保证切除范围的前提下尽可能保证神经功能是手术的关键之一。而在本功能区GBM病例中，值得注意的是，尽管术后数日内，患者左侧肢体无法自主运动，而术后两月的随访显示其左侧肢体肌力基本恢复术前水平，并可进行精细动作。这提示术中辅助技术及手术策略的制定，有助于肿瘤范围的确定，保证功能区GBM的切除范围及保留功能。

本例展示了初治胶质母细胞瘤患者的治疗过程。该患者肿瘤位于右侧中央前回，术前左上肢运动受累，评估完善后在多种手术辅助技术下进行了肿瘤切除。术后病理显示MGMT启动子甲基化阳性，术后进行了同步放化疗及辅助化疗。目前患者左上肢运动恢复良好，RFS达6月，仍在替莫唑胺辅助治疗中。

袁泽

中山大学肿瘤防治中心

医师，肿瘤学博士

以第一/共一作者等发表SCI论文多篇

参与国家自然科学基金等课题多项

现从事中枢神经系统肿瘤的综合治疗

牟永告

中山大学肿瘤防治中心

• 中山大学肿瘤防治中心神经外科主任

• 一级主任医师、博士生导师

• 中国抗癌协会脑胶质瘤专委会主任委员

• 中国临床肿瘤学会(CSCO)神经系统肿瘤专家委员会前任主任委员

• 广东医学会神经外科分会副主任委员

• 中国神经科学学会神经肿瘤分会副主任委员

• 中国脑转移瘤综合诊疗协作组副组长

• 主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省/广州市科技攻关重大项目等十余项科研项目

• 在Nature Communications、Neuro-oncology等杂志发表学术成果多项

• 发明专利4项，实用新型专利16项

• 人民日报第六届“国之名医-卓越建树”奖