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多项研究均明确了激素治疗重症、危重症新冠肺炎的有效性，并且也推测新冠肺炎可能是新冠病毒进入肺部后所发生的非感染性的免疫性肺部炎症所致。国外学者对新冠病毒感染后的临床病程的推测：新冠病毒感染人体后分为病毒感染期、肺炎期（早期、晚期）、高敏反应期，推荐在肺炎晚期和高敏反应期应用糖皮质激素、JAK抑制剂、托珠单抗等抗炎治疗；但是，这种推测或称假说是有一定主观性的、人为的分期。目前尚没有客观研究证实低氧血症期（目前一般以静息、不吸氧、指氧饱和度93%为界线）正好对应肺炎晚期。
一方面，患者的机体免疫状态不同、基础病不同，在新冠病毒感染后经历的临床过程可能也有所差异，尤其是：
（1）免疫抑制状态的人群病毒清除能力可能会低一些，目前临床上不少疾病需要糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂以及针对肿瘤的化疗、小分子靶向药物治疗等；
（2）即便没有基础病，老年人尤其是高龄老年人的健康问题、免疫状态等的差异也不容忽视，但人群的免疫状态、对新冠病毒的反应和病程等并不能用生理年龄来直接分层。
另一方面，新冠病毒的每个易感者在感染新冠病毒前的基线指氧饱和度就存在很大差异，比如，存在肺纤维化、重度肺高压以及某些严重心脏疾病的患者，在感染新冠病毒前的指氧饱和度就低于93%，甚至某些患者是处于呼吸衰竭状态［海平面、静息、不吸氧时动脉氧分压＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，我们不能将这类患者在新冠病毒感染时就认为处于新冠肺炎晚期、高敏反应期。
即便没有基础病，每个人的基础指氧饱和度、氧储备能力，可能也存在一定差异。
综上，直接用低氧血症期，尤其是直接用静息、不吸氧时指氧饱和低于93%作为重症新冠肺炎、作为使用系统性糖皮质激素的推荐依据，可能有些主观。
不过，目前确实尚欠缺比指氧饱和度更简便的指标。期待在学者们越来越认识新冠病毒的特性、新冠病毒肺炎的机制和病程等后，提出更客观的指标来进行疾病分层。
至于激素使用时机，多项研究结果并不一致。
Bahl等认为激素的使用时机影响新冠患者的住院病死率，建议在出现新冠感染症状＞7 d后开始应用激素，对于住院的新冠肺炎患者，建议住院后72 h内给予激素治疗；并指出需要氧疗的低氧血症并非是开始激素治疗的指标。Monedero等发现早期使用激素（入ICU的48 h内）可能减少ICU危重症新冠肺炎相关的病死率、不良反应更少。Feldman等则推荐对于需要高流量氧疗或机械通气的患者，尽早（在出现新冠肺炎相关的呼吸系统症状的7 d内）使用激素。
不过对于激素的剂型、种类等，建议根据各地的实际情况，可以选择地塞米松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化泼尼松等，这在我国的新冠病毒感染诊疗方案以及国外的研究中均有体现。
作者：黄慧
本文节选自《关于新型冠状病毒肺炎患者中系统性糖皮质激素使用的几点想法》
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