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【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:为什么要强调对COVID-19需科学地总结分析历史经验?这些经验对于当前的疫情防控有哪些重大意义?

2020-03-31作者:论坛报消化·肝病资讯
基层解惑

从2003年的SARS到2015年的MERS,再到今年的COVID-19,本世纪已经发生了三次冠状病毒事件。正如钟南山院士所说:“SARS已经过了17年,我们一度当做是偶然事件,并没有坚持一直进行观察和研究的工作,所以这次还是没有准备,还是准备不够。”对于COVID-19,我们同样需要进行更深入的研究和科学地总结分析。本期“新型冠状病毒肺炎科普”栏目继续邀请王宇明教授为大家介绍科学总结COVID-19历史经验的意义,敬请关注!

作者:陆军军医大学西南医院  西南大学附属公卫医院  王宇明

确实我一贯如此认为,这是因为我的专业是传染病学(20余年来传染病学已经扩展到更全面的感染病学)。医学生在一开始学习这个专业课时就发现,这门学科是非常特殊的。传染病有其特殊的传染源、传播途径、易感人群和流行特征;有病原体及其致病性,它与宿主之间存在相互作用,后者的应答主要是免疫反应(程度不同结局截然不同);治疗上有抗病原体的特异性治疗,以及免疫调节治疗,也有抗炎治疗等;此外,它有特定的预防措施包括疫苗或抗血清等。我主编过很多教材,包括本科生、八年制及研究生教材等。在我的主编专著中,最大部头是人民卫生出版社出版的实用系列丛书《实用传染病学》 。这种书写起来是非常困难的,包罗万象,学问艰深。我们称为“甲乙丙丁戊,开个中药铺”。用当前的流行语说,就是“人无我有,人有我新”。

新近著名科学(Science)杂志主编H. Holden Thorp发表社论说:在许多情况下,很多科学分析都是事后进行的,但现在科学却被要求快速提供方案,来解决还没有被完全描述清晰的难题。当前,世界各国都面临的这一难题,又必须马上找到对策,只好是“临时抱佛脚”、“现蒸热卖”。我觉得,这个时候是“心急吃不了热豆腐”,其实应该理性和科学地总结分析历史经验,让正确的科学规律指导我们,找到正确的行之有效的方法。也就是这位主编说的另一句话:“请……尊重科学及其法则”(意思是疫苗和特效药都快不起来)。

我总结传染病的历史,有“四个改变和四个不变”。

 

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▲传染病历史的“四个改变”和“四个不变”

让我们先看看“四个改变”:

一是从古到今感染生成的起因发生很大变化

古代人类是为了生存而侵犯大自然;现代人则是因美食、城市化和交通等的需求而侵犯大自然,但是实验室泄漏甚至生物恐怖主义也存在潜在风险。按照西方文化的观念,为生存而一定程度的侵犯大自然(包括杀生)是可以理解和原谅的,与尊重和敬畏大自然并不冲突。而因美食的需求而侵犯大自然则完全是不对的,不仅破坏了大自然的平衡,也给人类本身带来巨大的风险。因城市化和交通等的需求而侵犯自然(包括污染)是全球问题,但是客观地讲中国问题确实比较突出。至于当前大家关心的生物恐怖主义,则完全是十恶不赦的反人类罪了。这种疯狂行为,最后也会让肇事者反受其害,自食其果,甚至自取灭亡。

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▲ 感染生成的起因变化:古代打猎VS 现代吃野味

二是不同时代疾病传播的媒介截然不同

古代常常通过军事行动传播,军事行动包括行军和战争,后者最为严重,包括传染病和非传染性感染病,它超过了战争本身的直接伤亡,成为最重要的死因;现代则更多通过现代化交通传播。古代军事行动缓慢,传播速度也缓慢;现代社会几乎人人依赖交通工具,以飞机最快,高铁次之……,至于最慢的恐怕是第三世界国家的牛车吧。然而,虽然邮轮不快,但是同一条大船上数千人密切接触,威胁也不可小觑,钻石公主号便是典型例证。

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▲疾病传播媒介的变化:古代战争VS 现代多种交通工具

印度人总结其抗疫优势有五条。有人分析,其他四条不值一驳(在此不再赘述),唯一有些道理的一条是说“印度交通不发达,因此病毒传播较慢”。我去过印度,体会到这个说法也不够准确。印度人口多而国土小,航空两三个小时就足够了;铁路运输利用率极高,人满为患;很多公路路况和车况不佳,交通缓慢而且人和动物并行,传播机会反而会高很多。好一点的只是那种交通不便,没有公路的边远山区,但一般土路和牛车还是有的吧。

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▲印度的人群聚集程度、道路和交通状况及市场环境

三是传染病的防范措施既有扬弃更有发展

古代人类遇到传染病,其对策经历了几个阶段。首先,因完全无助而求神拜佛,其结果可想而知。失望之余,转而求助于巫师,巫师又无法长期骗人,只能转而研究医学,从而变成最早的医者。秦代就将麻风病病人送往“疠迁所”实行强制隔离,据说是世界上最早的传染病隔离场所。不过,“疠迁所”并非治病救人的医院,而是恐怖的杀人场所。其后,终于发现无需杀人也可以起到隔离作用,使得这一有效方法沿用至今。

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▲古代欧洲隔离方式

另一种办法,是不得已采用“群体免疫”的“断臂”方式,牺牲部分人群而保全另一部分人群。下面让我们看看“群体免疫”的历史和启迪:

“群体免疫”是指人群对传染病的抵抗力。群体免疫水平高,表示群体中对传染具有抵抗力的比率高。如果群体中有70%~80%的人有抵抗力,就不会发生大规模的暴发流行。

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▲群体免疫的原理

历史上被动的群体免疫疾病很多,病情很重的有鼠疫、天花、西班牙流感,可能还有公元前430~426年的雅典瘟疫。病情比较轻的则有麻疹、水痘、流行性腮腺炎等。过去格陵兰岛上的民众从来没有患过麻疹,以后一旦有人将其带到这个岛上,全岛男女老幼几乎所有人都患上了麻疹,从而形成了被动的群体免疫。我年轻时就在临床上发现,在西南地区有很多民众把麻疹称为“庄家”,就是轮流坐庄的意思。农村老百姓考虑到一生当中人人都要患麻疹,同时绝大部分患儿病情温和,不需要特殊处理就可以安全度过。然而,在天气比较寒冷的季节,小儿患上麻疹以后并发症多,死亡风险大。因此,在我当年轻医生的时候,农村主妇在夏天农闲季节,有备而来,让自己的几个孩子一起主动患上麻疹,以便在家里专门照顾他们,使其安全度过所谓“庄家”。我认为,这就是一种主动的群体免疫。不过,自从麻疹疫苗普遍接种以后,这种主动的群体免疫仍然是弊多利少,完全不可取。

分析起来,英国的“群体免疫”理论存在四大误区:

一是严重低估了COVID-19的社会危害,主要是病死率低估了10倍以上;二是严重高估了现有本国民众的SARS-CoV-2感染率,据其专家统计高达36%~68%(意味着2400万~4500万人感染);三是严重高估了本国医疗系统的承受能力,其实即使是现在其医疗系统已经是不堪重负了,更不用说发展到意大利、美国和我非常担心的西班牙那种程度了;四是没有考虑国际关系和影响,这样做让中国等其他国家几个月来有效防控的成果和心血付诸东流,最后,病毒的不断变异可能使得群体免疫对SARS-CoV-2无效,不仅变成无谓牺牲,而且也达不到目的,“竹篮打水一场空”。因此,当时我就立即撰文表示坚决反对。

其实,真正的群体免疫不是英国式的“被动挨打”策略,而应该体现在疫苗的开发,这样才能让全球民众都实现对病毒的群体免疫。

表面上看,英国的“群体免疫”理论在国际上是孤立的。然而,实际上有类似想法的西方国家也不少。这种国家有个特点,就是往往严重低估COVID-19的病死率。比方说,美国从总统到他的医学顾问福奇(Fauci)教授,都将COVID-19的病死率描述在1%以下,而当下美国的病死率已经达到了1.85%。最后达到4%~5%以上不会让我感到奇怪。全球普遍的情况是,如同SARS一样,COVID-19的病死率是先低后高,根据不同人群受累几率的变迁而发生巨大变化,表现为典型的马太效应。当受累人群发展到医务人员,再到老弱病残的时候,病死率就会大大增高。而通过进一步有力的阻断措施,新发病人减少而存量病人相对增加时,危重病人比率越来越高,病死率也越来越高。例如,我国病死率从1%左右发展到当前的4.02%,这才是比较符合真实情况的病死率,考虑到当前的633例重危病人预后堪忧,最终的病死率还会增高。而从意大利等国家高得多的病死率(目前是11.39%)来看,高加索人种易感性和病死率只会比黄种人更高。这种错误估计形势,导致了当前全球大流行的不断发展,一发不可收拾,而且致使先进的美欧国家民众深受其害。

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▲马太效应原理一致,但应用不同 

让我们再看看现代的传染病预防方法,可以总结为通过科学研究并依赖于科学技术条件进行针对性防范,但是其实施也受到不同国家体制、文化、宗教和民众习惯的影响。下面就看看这些差异:

我国解放以后,“不要随地吐痰”的卫生口号深入人心,在公共场所大家有口痰也往往只能吞下去。我发现西方国家对于当众的任何吐痰动作,都认为非常不雅观,即便是你吐到垃圾桶也是如此。那就别无选择,只能吞下去了。与之相反,吃东西的时候用舌头舔手指,或者把苹果在衣服上擦一擦就吃,或者吸允手指头的动作在西方民众都是司空见惯,并没有感到有什么不雅。西方的理论是,这些都是动物的本能动作,如果像中国家长那样强制性改变孩子的行为反而有害。有统计表明,对于先天左利者如果强制性改成右利,长大以后发生口吃的频率比较高。怪不得,我在西方国家留学时发现其民众个个都像是演说家,口吃者很少。

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▲多年以来,欧美人多数不愿意戴口罩或方法不对,专家也称没有用

还有一种来自西方专家的奇谈怪论,就是认为你如果不经常洗手,即使是戴口罩,手摸口罩反而造成更大的污染,比不戴口罩还要厉害。在今年2月初,我去过的美国西北大学范伯格医学院全球卫生研究所行政总监罗伯特·墨菲(Robert L. Murphy)教授对媒体说:“口罩根本无法阻挡SARS-CoV-2,只会给人一种虚假的安全感,就连N95级别的口罩,其防护性也是有限的”。他还表示,没有任何科学依据证明,佩戴这些口罩可以保护人不受SARS-CoV-2的传染。这种观点,无视了有关SARS期间的循证医学证据,也无视了中国有关预防COVID-19的宝贵经验。西方人本来就崇尚自由,喜欢无拘无束,不愿意戴口罩,加上鼻子高,脸型比较立体(起伏大),即使戴口罩防护效能仍然不佳,至少不如我们国人的平脸。更有甚者,西方人自己不愿意戴口罩,还反感别人戴。我的同道朋友在美国的医院工作,说医院还下命令,不让医护人员戴口罩,我听了以后大吃一惊,这岂不是2003年SARS期间我们医院领导做法的翻版吗?须知那个时候由于信息不透明,我们的医院领导并不了解这个疾病的厉害。在美国生活的中国人喜欢形容他们“一根筋”,这显然是美国人自我感觉良好和自信心强的体现。最近以来,我真想对美国民众大吼一声:什么时候了?醒醒吧,拜托了!不过,我估计最近在血的教训面前,他们再也不可能不清醒了。最近,我一直不明白为什么美国的医护人员感染率不高,估计照此下去,一定不会低。

在疫情防控上,美国本有不少有利条件,其科技实力强大,医疗资源丰富,专业人员储备也不少。更重要的是,除了为数不多的大城市之外,美国地广人稀,人人开车出行的出行方式和独门独户的居住方式,天然有利于防止疫情扩散。然而,正如美国CDC主任和病毒专家Robert Redfield说的,美国不少地区已经错过遏制疫情的最佳机会。究其原因,看来还是思想麻痹,行动迟钝。自信心过强,不够谦虚谨慎,应该记住“满招损,谦受益”的名言。

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▲西班牙医院里加班过劳的医生护士

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▲3月8日 西班牙人为纪念国际妇女节而举行大游行

在我十多天前的文章中,对于高危的西方国家,我提到了意大利、美国、西班牙、德国、法国及英国等。这次我要专门讲讲西班牙。西班牙的老龄化超过了意大利,在全球仅次于日本。与意大利人一样,西班牙人也喜欢聚会和社交活动,户外活动特别多。有一年四月份,我在马德里,发现晚上9:30还没有天黑(因为地处西欧),游人如织,擦肩而过。3月23日意大利全国医师联合会表示报道,意大利 4824 名医护人员感染COVID-19,24 名医生殉职;30日西班牙媒体报道已有12298名医护人员感染感染COVID-19(相形之下我国的医护人员感染率透明度仍然不高,官方数据是笼统的3000余人),医疗系统不堪重负。早在17年前的SARS期间,我就发现一个重要现象,凡是有大批医务人员感染病毒SARS的地方,就一定会有大批人发病,会有更高比率的危重病人,而且病死率会高于发病率低的地区。这次COVID-19也是同样如此,理由是感染病毒的医务人员会传染给其他人,其中大部分是病人包括老弱病残。同时,医务人员的战斗减员对于COVID-19的救治也是重大打击。无怪乎对于从医要求非常严格的西方国家,最近也被迫放宽了从医规定,让退休和未毕业实习学生进入了临床工作。

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▲日本、、意大利、及西班牙的人口老龄化居于全球前茅,但是COVID-19的病死率却大相径庭

四是病原体的变异对疾病的临床表现和转归影响日益增大。

数十年来,新发感染病(EID)被定义为过去的二十年中发病率增加的人类感染病,或在不久的将来可能增加的感染病,实际上包括新发和再发感染病。我曾经总结过EID的特点:①传染病总体发病率明显降低,传统传染病逐渐减少,但危害仍然明显(如乙型肝炎);②部分传染病“回潮”,包括霍乱、伤寒、结核病、脊髓灰质炎等;③少数传染病呈增加趋势,包括梅毒、淋病等STD;④发现较多新传染病,包括艾滋病、中毒性休克综合征、军团病、螺杆菌感染、弯曲菌感染、Lyme病、猫抓病、克-雅病、SARS等;⑤由于儿童预防接种,部分传染病发病年龄上移;⑥非传染性感染病相对增多;⑦医院感染问题突出;⑧细菌对抗菌药物耐药严重。

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▲宿主-寄生物生态连续体

其中,SARS-CoV-2的变异对疾病的临床表现和转归影响应该是比较突出的。以下情况可以反映SARS-CoV-2变异的影响:①治愈患者病毒转阳:这类病例已有少数报道;②假阴性病人:因核酸漏检,形成一过性病毒携带和传播;③无症状病毒携带者:有可能存在此种情况;④新的COVID-19患者:可能病毒起源不同。

让我们再看看“四个不变”(严格地说应该是“四个稳定”):

一是传染源较为稳定,不可能发生巨大变化。

国际著名专家Weistein教授于2003年总结SARS流行的启示时提了7条经验,其中一条是“流行病学史足已追踪SARS的传染源”。

最近有研究提出,“无症状感染者”或“隐性感染者”均无症状,但他们传播病毒的能力并不低,提示这些人群威胁更大。对此,我认为如果只是潜伏期暂时没有临床症状,而核酸检测阳性,还不能称之为“无症状感染者”或者“隐性感染者”。否则,很难解释为什么包括我国在内的有效办法仍然主要是针对显性感染者,采用“顺藤摸瓜”的方法即可很好地阻断绝大部分的传播。

二是病原体入侵的门户较为稳定,一旦走错门户则常失去致病性,或至少使其致病性减弱。

如前所述,Weistein教授于2003年总结SARS流行的启示时还有一条经验,是“依靠基础感染控制手段(主要是隔离和戴口罩)已达到目的”。这说明,SARS病毒入侵的门户是非常稳定的,不难防范。

最近,有很多人向我咨询,说是SARS-CoV-2很厉害,消化道可以传播,输血、输液可以传播,蚊虫叮咬可以传播,手脚也可以直接传播。我觉得有点风声鹤唳,草木皆兵,实际上这些统统不是SARS-CoV-2的入侵门户。17年前在SARS期间早就已经证实,呼吸道和飞沫传播是其经典传播途径,连气溶胶传播都不是主要的,这一点也已经非常明确了。我国COVID-19的实践结果,重复了对付SARS的办法,就是戴口罩加隔离,获得良好效果,同时也充分证明这一稳定的入侵门户,实际上就是SARS-CoV-2的短板。可惜欧美国家有人自视过高,别出心裁,不尊重来自我们这个第三世界的科学实践成果,终于酿成苦果。

新近已经证实,血液和尿液标本病毒核酸阳性很低(我中心为5%左右),且为一过性。粪便中核酸阳性可能直接来自吞咽的痰液,而非来自感染的消化道黏膜。这些也都提示,SARS-CoV-2入侵的门户是稳定的。如何解释眼睛传播的重要性?我已经再三讲过了,眼睛、鼻子和口腔是相通的,有共同的通道。人伤心的时候是“一把鼻子一把泪”,就是这样来的。眼睛的SARS-CoV-2感染有两种情况:一种是原发性感染,往往在感染的眼睛局部有一定的炎症,而到达呼吸道的病毒含量比较少,因此病情往往比较轻;而另一种情况是继发性的,即先有呼吸道感染,然后因病人手上碰到病毒,以后揉眼时导致眼睛的继发感染,其病情轻重取决于原有的呼吸道感染。这两个形式有什么意义呢?如果你看到一个人有眼睛的感染,或者伴有呼吸道症状,应该小心一点。在接触的时候,只要戴上口罩,不要随便揉眼睛,注意手的清洁卫生就可以了。新近,已经有研究证实了我的这一设想。

三是病原体对其生存的环境往往有一定要求,不可能发生很大变化。

已经发现,较高的温度与COVID-19的较低发病率有关,而仅温度也不能解释发病率的全球变化。不过,虽然它不太可能在高温条件下(夏季)完全消失,但是发病病例数量下降也不错了。此外,传播与温度、风速和相对湿度之间也存在联系。

最近,有人提出SARS-CoV-2在多种情况下,可以生存很多天。不过,我认为大家也不必过虑。其实,我们回顾一下,在SARS和COVID-19的传播形式中,最为常见的还是人传人。因此,只要带好口罩,注意眼睛,其实它的传播风险还是很低的。而如果不戴口罩,光洗手,哪怕就是几秒钟到几十秒钟的接触也足以发生传播,这就是当前国际上很多国家出现的问题。实际上,最大的危险性是人本身,是活的人带上的病毒,通过呼吸道飞沫传播,这是最直接和最常见的传播方式。而通过周围环境传播的事例非常少见,这是大家有目共睹的事实。虽然已经发现,感染潜伏期有传播病毒的能力,但是我们除了不出门的家人,接触中采取人人戴口罩的方法,实际上是比较安全的方法。有些人在高危的国际航班上不吃不喝,始终不摘口罩,结果成功避免了感染,说明这个方法还是有效的。当然,确实是不好受,很遭罪。在人群感染率特别是隐性感染率很高的状态下,不得不采用“宁可信其有,不可信其无”的原则,来对待普通人群。

四是各种传染病均有不同程度的自限性。

欧洲古代描述传染病“像风一样地来,又像风一样的去;来无影去无踪”,说明在没有干预的情况下,传染病确实有其自限性。自限性不外乎表现在空间和时间两个方面,前者表现为一定的地域性,后者表现在季节性。

如前所述,通过现代化交通传播,传染病的地域性很快就打破了。这一点,让聪明的西方国家民众都始料不及。非常有趣的是,由于时差的关系,从北京与巴黎相差7个小时,与纽约相差12个小时,我们甚至可以在不花费时间的情况下,在两地相差不多的时间内飞到。换句话说,可以在同一天的几乎同一时间(时差的关系),把病毒传到欧洲或美洲。

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▲由于时差关系,飞机从北京到达纽约的时间几乎在同一时间

我们再看看季节性。众所周知,冠状病毒从来都是“怕热不怕冷”。冠状病毒是一类具有包膜的单链RNA病毒,往往表现出强烈的季节性。据研究,三种冠状病毒均显示出“明显的冬季季节性”,主要在12月至4月之间引起感染,这与流感的模式相似。不过,据权威分析,2020年1月全球平均气温破纪录,成为自1880年有气象记录以来的最热1月。这个月正好是COVID-19广泛传播之时,说明病毒产生了很好的适应性。迄今为止,全球各地的大流行提示,COVID-19的季节性行为不够突出,这是比较不利的。

虽然当年SARS兴风作浪,不可一世,但在2003年6月戛然而止。很多人对此感到百思不得其解,也有人提出:这不意外,SARS病毒怕热。

人类史上最大的瘟疫——1918年“西班牙流感”夺取2500万人的生命,至1920年春季起便“神秘地”完全消失,并非在炎热的夏天。我很少用流感的历史资料来与COVID-19对比,觉得二者差异很大。然而,“西班牙流感”作为呼吸道病毒病,又同样是全球大流行,我觉得在季节性行为上面还是可以有所借鉴。

在此,我们应该特别注意,病原体的季节性行为与气温不是一回事。目前的全球气候变暖(实际上也有少数变冷的情况)使得病原体的季节性行为发生了变化,这是长期从事传染病学临床的专家可以体会得到的变化,包括我从70年代接触临床,其间对传染病的历史变迁有深刻体会。当前,即使是专家,最难预测的就是SARS-CoV-2的季节性行为。为什么呢?因为全球各地季节大不相同,有北半球和南半球的相反季节。而且,交通如此方便,传播速度非常快,又已经形成了全球的特大流行。在这种情况下,要预测COVID-19的季节性行为是极其困难的。最理想的情况,就是希望他像SARS一样,在夏天的时候突然离去。其实,虽然说SARS是“戛然而止”,但是当时全球各国比较团结,防控措施力度很大。因此,这次必须要“亡羊补牢”,全球团结一致(当前最大问题是国家关系严重影响全球的一致抗疫),共同阻止病毒传播,才有希望做到及时遏制,直到最后控制。对此,应该有一个谨慎的乐观态度(我现在就持这种态度),就是做最坏的准备和最好的打算。同时,尽最大努力,争取最好的结局。

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▲古代形容瘟疫“像风一样地来,又像风一样的“去”,“来无影去无踪”

生物总是有生命周期的,一个病原体也是如此。最初,国内有人提出,用两周的时间,把SARS-CoV-2“闷死”。最近,印度莫迪总理提出:“全国用21天的时间居家,相当于减少国民经济损失21年”。这些计算有它积极的一面,因为民众不可能永远蜗居在家,不能让大家太失望。然而,这种计算也是不对的,因为人群是复杂的,每个人的感染时间和潜伏期都不一样。我过去给医学生讲间日疟,曾经问过学生,说既然是顾名思义,为什么有的间日疟病人会天天发热?学生回答不出来,其实非常简单,135日和246日分别代表了不同的间日疟疟原虫重复感染。

可以说,目前COVID-19在国际上是愈演愈烈,在国内则是风险犹存。虽然国内以输入型为主,但内部反弹风险也不小。急性传染病的普遍规律是,当一个病原体处于风头正盛的时候,很难把它一下子压下来,一去不复返。在这种情况下,我们最好的办法是什么呢?既然必须逐渐恢复工作和生产,就必须同时做好防护,其中戴口罩和不在一起的分餐就是最起码的要求。应该是一个因势利导、安内攘外的过程,需要特别谨慎处理这一过程,关键在于增加透明度和发动群众。我称之为“见子打子”,就是见一个消灭一个,将其扼杀在摇篮之中。最怕的是用纸包火,再度掩盖真相,“小洞不补,大洞叫苦”,一瞬间的疏忽就可能重蹈覆辙,铸成大祸,后果不堪设想。

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▲现代人类破坏生态和环境产生恶果

(本文版权归《中国医学论坛报》所有,转载需授权)

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