3月24日的中华医学会第五届呼吸与危重症论坛设置了两个sepsis专场，共有8位专家进行了精彩报告，我们为您介绍其中部分报告的主要内容。

乳酸清除在sepsis中的十大认识缺陷

报告者：中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科   曾勉

乳酸是临床上常见的检验指标，已被证实与sepsis患者的预后相关，但不少临床工作者对于这一检验指标的认识却可能存在一些缺陷。本报告从10个方面进行深入阐述，更新大家对乳酸的认识，有助于正确解读这一检验指标。

1.血液中乳酸水平的下降并不等于乳酸“清除”，实际上，血液中乳酸水平的改变是乳酸生成、排泄以及代谢三者综合的结果。

2.Sepsis发生轻度高乳酸血症不一定是由乳酸生成增加导致，还可能是由于乳酸利用缺陷。

3.高乳酸血症不一定是组织缺氧导致糖酵解增加，还可能是对sepsis的适应性反应导致糖酵解增加。

4.乳酸不仅是代谢产物，还可以作为代谢底物参与供能等多种代谢过程。

5.肝脏对持续性高乳酸血症的贡献可能比以往想象得要高得多，而且其机制可能是多方面的。

6.除非大量输入，否则静脉输注乳酸林格氏液并不会增加血流动力学稳定的成人循环中的乳酸浓度。

7.药物等多种因素均可影响乳酸水平，为乳酸的临床应用带来混淆。

8.对于高乳酸血症，区分有无低灌注对指导治疗意义重大。

9.乳酸是sepsis的一个强有力的死亡率预测指标。

10.由于代谢过程的复杂性，乳酸不应作为sepsis治疗的目标。

Sepsis宏观血流动力学和微循环：能兼顾吗？

报告者：中国医科大学附属一院呼吸与危重症医学科   赵洪文 

2016年，美国重症医学会（SCCM）和欧洲重症医学会（ESICM）专家组发布sepsis新定义（Sepsis-3.0）和诊断标准。Sepsis新定义指宿主对感染的反应失控，并引起危及生命的器官功能障碍。

感染性休克指感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常，是sepsis的一个亚型。其诊断标准为：sepsis患者经积极液体复苏后仍需要升压药物维持平均动脉压≥65 mmHg，并且血乳酸>2 mmol/L。

目前认为sepsis发病机制是感染后体内致病原相关分子（PAMPs）和组织损伤释放的相关分子（DAMPs）作用于体内效应细胞，使其释放诸多生物活性物质，从而引起机体内的异常炎症反应，导致器官功能障碍，甚至死亡。

研究表明，微循环障碍在sepsis发生发展过程中起关键作用。与低容量性休克、心源性休克和阻塞性休克不同，sepsis患者的宏观血流动力学和微循环功能状态并不同步，宏观血流动力学参数并不能反映组织的微循环灌注。因此，在sepsis治疗过程中应兼顾宏观血流动力学和微循环的变化，只有基于微循环功能障碍的血流动力学治疗，才能有效治疗并避免过度复苏。

微循环灌注对液体治疗的反应是液体治疗的根本，恢复微循环功能是治疗的核心。可视化活体成像技术床旁微循环直接监测为指导sepsis患者的有效治疗带来希望。

Sepsis患者复苏液体选择

报告者：东部战区总医院呼吸与危重症医学科   赵蓓蕾 

扩充血容量、稳定血压、恢复器官灌注是sepsis治疗的关键措施之一。理想的复苏液体应能持久地维持血容量，其化学成分尽可能接近人体细胞外液，在体内代谢并完全排出，无组织蓄积，无不良反应，价格低廉。不过，目前临床上尚无这样的液体。

1.胶体液与晶体液的比较

晶体液可以迅速有效地增加血容量，价廉且广泛可及，是应用最广的一线复苏液体。但大量晶体液输注可引起明显的血液稀释，血浆胶渗压下降。晶体液分布容积大，在血管内维持时间短，快速转移至组织间隙和细胞内，可导致组织水肿。

胶体液不易透过毛细血管膜，能维持胶体渗透压，输注后可以保持数小时稳定的血容量扩充效果，而且可以减少输液量。

理论上认为胶体液对sepsis患者的液体复苏应优于晶体液，但两项大型随机对照研究（SAFE、ALBIOS研究）未能证实胶体液（4%或20%白蛋白）的明确益处。但荟萃分析表明，与晶体液比较，白蛋白可降低脓毒性休克患者90天病死率。Sepsis国际指南（2016）谨慎推荐白蛋白用于需要大量液体复苏的sepsis和脓毒性休克患者。

2.盐水与平衡晶体的选择

临床上最常用的晶体液是生理盐水，其氯离子浓度（154 mEq/L）明显超过血浆，且pH值通常低于7.0，因此，并不符合人体生理。大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，可能引起肾血管收缩导致急性肾损伤，增加危重症患者的死亡风险。

平衡晶体用乳酸、醋酸、葡萄糖酸、苹果酸来取代溶液中的阴离子，其氯离子浓度更接近血浆。近期发表的一项针对危重症患者的大型随机对照研究表明，使用平衡晶体可降低死亡率以及新的肾脏替代治疗或持续肾功能衰竭的发生率。虽然sepsis患者的亚组分析结果显示了平衡晶体的更佳结局，但在该项研究中sepsis或脓毒性休克患者所占比例较少。因此，平衡晶体对于sepsis患者的适用性尚需要进一步评估。

鉴于sepsis患者常需大量输注液体，肾损伤较常见，而平衡晶体相比生理盐水而言，可降低肾脏不良事件的发生率，对于sepsis患者可能更合适，特别是出现代谢性酸中毒或高氯血症时更应使用平衡晶体。生理盐水适用于有低氯性碱中毒的患者。

3.总结

Sepsis的复苏液体该如何选择，目前尚无一致意见。现有的研究结果表明，晶体的效益/风险比最高，可作为一线选择，使用生理盐水时需监测血氯水平和肾功能，sepsis患者需要输入大量液体时，宜首选平衡溶液。白蛋白对脓毒性休克患者可能有益，sepsis患者不应使用羟乙基淀粉，其他人工合成胶体对sepsis患者的临床价值还缺乏有效证据。

《中国医学论坛报》 刘金 编辑

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