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【主诉】患者男性，62岁，因“胸骨中下段痛1天”就诊。
【现病史】患者于1天（25日12点）前开始出现胸骨中下段痛不适，症状多于活动后出现，为胸骨后压榨样不适，每次发作持续数分钟，可自行缓解，无伴心悸、气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，患者未重视及进一步治疗。于2024年11月26日10时00分再次出现胸骨中下段疼痛，位置同前，疼痛持续难以缓解，伴冷汗，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰。误以为胃病，11时00分左右到中国人民解放军南部战区空军医院消化科就诊，完善相关检查，考虑急性心肌梗死，患者及家属要求转上级医院诊治。遂于当日20时45分自行到达我院急诊，20时46分急诊护士接诊，于20时50分完善心电图检查，提示“Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高”，于20时51分医生接诊，20时52分诊断考虑“急性心肌梗死”，于20时53分请心内科会诊，20时55分我科会诊后诊断“急性下壁心肌梗死”，患者及家属已签署介入治疗同意书，拟行冠脉造影术±PCI术，转CCU继续治疗。于21时00分予“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、瑞舒伐他汀钙片20 mg”口服。肌钙蛋白抽血时间为20时55分，于21时10分结果为1455 ng/L。
【既往史】30年的慢性胃炎病史、间断口服护胃药物治疗。否认高血压病史；否认脑梗死史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心肌梗死病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史。
【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，有吸烟史，未戒烟，吸烟40年，抽雪茄。有饮酒史，饮酒40年，一周2~3次聚会时喝酒。近6个月每天规律喝2两白酒，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【入院查体】T：36.4℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：138/83 mmHg，体重78.5 kg，身高168 cm。神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。
【辅助检查】
1.实验室检查
心肌二项：N端-B型钠尿肽前体2143.0 pg/ml↑；肌钙蛋白T 3304.0 pg/ml↑；心功酶三项：肌酸激酶587 U/L↑；肌酸激酶-MB同工酶33.1 U/L↑；乳酸脱氢酶653 U/L↑。
2.心电图
ECG提示：① 窦性心律；② 急性下壁心肌梗死；③ 短阵室性心动过速。
图1 患者心电图
3. 心脏超声
节段性室壁运动异常。轻度二尖瓣、三尖瓣反流。左室射血分数（LVEF) 58%。
图2 患者心脏超声
4. 冠状动脉造影及左心室造影
左右冠脉开口起源正常，冠脉呈左优势型，左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，左前降支（LAD）近段局部狭窄40%~50%，远段狭窄20%~30%，前向血流TIMI 3级。左回旋支（LCX）近段狭窄70%~80%，中段可见血栓影，狭窄80%~90%，远段狭窄80%~90%，前向血流TIMI 3级。右冠动脉（RCA）细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。
图3 患者冠脉造影
5. 心脏磁共振
结果显示，① 左心室基底部下间壁、下壁，中部及心尖部下壁心肌稍变薄、水肿、运动稍减弱、局部灌注减低并心内膜下延迟强化，累及后组乳头肌，符合心肌梗死；按照AHA 17段心肌分段标准，累及冠脉供血区域的4个节段。② 左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常低值。③ 右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。④ 左心房、右心房大小正常范围。⑤ 二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
图4 心脏磁共振
【诊断】
1. 急性ST段抬高型心肌梗死
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. Killip分级 Ⅰ级
4. 短阵室性心动过速
5. 慢性胃炎
【住院诊疗经过】
患者急诊入院后完善心电图及肌钙蛋白考虑急性下壁心肌梗死，行急诊冠状动脉造影示：左右冠脉开口起源正常，冠脉呈左优势型，LM未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，LAD近段局部狭窄40%~50%，远段狭窄20%~30%，前向血流TIMI 3级。LCX近段狭窄70%~80%，中段可见血栓影，狭窄80%~90%，远段狭窄80%~90%，前向血流TIMI3级。RCA细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。术中诊断为冠心病急性心肌梗死，经与患者、家属沟通后，一致同意对LCX行介入治疗。于LCX近段植入波科4.0×20 mm支架，中段病变处植入雅培3.0×23 mm支架，术后安全送返病房。术后继续监测生命体征，患者未诉特殊不适，治疗上继续给予冠心病二级预防等治疗。现患者无胸闷、胸痛、气促，一般情况可，查体无特殊，经上级医师查房指示予出院。
【门诊Ⅱ期康复】
1. 心理评估
GAD-7：9分；PHQ-9：6分
2. 营养评估
NRS2002 营养风险筛查评分简表（非虚弱患者）。
3. 运动评估
根据该病例做的内容选择以下诊室的评估内容。
评估内容：① 有氧耐力评估；② 平衡性评估；③ 肌力评估（抗阻评估）；④ 柔韧性评估。
表1 虚弱和非虚弱患者不同的Ⅱ期康复评估方法
虚弱患者（Ⅰ期和Ⅱa期）采用SPPB（表1）评估有氧耐力、平衡性和肌力。非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期）采用① 心肺运动试验评估（图5）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。
图5 患者心肺运动实验结果
图6 患者心肺运动试验九宫图
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读。
运动耐量中度下降，运动心功能B级，目前耐量低的影响因素是心血管循环功能和骨骼肌肉能力。
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
心率：rest 95 ，peak125 ，HR rec 4；
氧脉（O2 pluse）：10.1，占75%pred(正常≥80%)；
△VO2/ △WR： 8.55（正常值10.3±1.0）
呼吸储备BR：剩余53%（正常＞30%），最高呼吸频率20次/分（正常＜40）；
VE/VCO2@AT 33.7（正常＜30），VE/VCO2 Slope 30.91（正常＜30）；
PETCO2（mmHg）36.64（正常＞32），运动中正常增加；
SpO2 运动中正常。
恢复期心率变时功能不良；
测试中血压正常升高；
HR rec 4（＜12次不良；12-24次临界；＞24次正常）；
氧脉搏：持续上升。
运动评估结论
运动耐量占预计值57%，受限于心血管循环功能和骨骼肌肉能力。需通过有氧运动进行提升
图7 患者住院及康复时间点
1. 药物处方（见表2）
基础疾病：① 急性ST段抬高型心肌梗死；② 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
合并症：① 短阵室性心动过速；② 慢性胃炎。
表2 患者用药一览表
2. 心理处方
轻度焦虑，有抑郁症状，双心门诊治疗。
3. 运动处方
根据评估结果，目前患者有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升。
有氧运动处方如下：
图7 患者第一阶段12次HIIT运动训练处方
图8 患者第二阶段12次HIIT运动训练处方
图9 患者第三阶段12次HIIT运动训练处方
4. 营养处方
患者体质指数（BMI）27.28 kg/㎡（偏胖），建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/㎡，低油低盐低糖，足量摄入膳食纤维等。
5. 行为处方
戒烟、戒酒，通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
1. 相关危险因素控制情况（见表4）
表4 患者危险因素康复前后控制情况对比
2. 其他客观检查结果评估
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图10），结果提示运动耐力能力较前改善。
图 10 患者康复12次心肺运动试验结果
图11 患者康复12次心肺运动试验九宫图
图12 患者康复36次心肺运动试验结果
图13 患者康复36次心肺运动试验九宫图
表6 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比
心脏磁共振：运动36次后复查心脏磁共振，前后磁共振主要指标对比见表7。
表7 康复前后心脏磁共振主要指标对比
1. 该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行有氧运动遵循《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》的要求，该指南建议，高危患者，病情稳定，高强度间歇运动处方，30~45min/次，3次/周。
2. 本病例最大的特点是什么？
本病例最大的特点是患者经过Ⅱ期康复，心肺能力得到很大提高，对疾病的焦虑、抑郁症状得到更好的缓解。患者偏胖，曾有短阵室速，慢性胃炎，药物治疗后，通过营养指导和高强度间歇运动体重下降，RVEF得到提升。五大处方中的运动处方为患者带来了心肺功能的提升，心理的放松，对自己术后运动能力的自信，更好地回归生活和工作。
3. 其他思考
① 患者完成36次运动，三次心肺运动试验报告的对比中，Peak VO2、氧脉搏、AT均有提高，为何前期提升较明显，后期提升变缓，后期是否需要进一步提高运动阻力？
康复前患者有焦虑和抑郁症状，心肺运动测试中存在未尽力等因素，前12次运动后焦虑抑郁情绪得到改善，心肺功能及运动能力提升效果较显著。考虑患者为急性心梗患者，结合患者运动能力等问题，不建议突然增加运动负荷，可通过增加运动时长来达到提高运动强度的目的。
② 患者冠心病合并型肥胖，运动处方选用了HIIT运动方案，但对于合并减重考虑，是否可以选择中等强度持续训练（MICT）方案？
中等强度运动方案可帮助减重，辅助抗阻运动更有利于减脂运动中减少肌肉量的流失，但患者为冠心病PCI术后，选择HIIT方案的目的是提高心肺功能，改善心脏神经的调控功能，同时一定程度的提升EF值。
③ 患者心脏MRI运动后RVEDV及RVESV均增大，但RVEF略有升高，如何解读心脏MRI结果？
运动后复查心脏MRI，心脏右室舒张末期容积和收缩末期容积均增大，但右室射血分数反而升高，与心脏生理性重构相关，为良性重构，且再次印证了HIIT方案在提升EF上的优势。
参考资料
[1]《2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南》，
[2]《中国心脏康复与二级预防指南解读》
[3]《经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》
[4]《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》
[5]2020年《美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南第六版》
病例来源：广东省人民医院；作者：云南省文山州中医医院 罗雪郢（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；点评专家：阜外华中心血管病医院 林松；广东省人民医院 马欢；广东省人民医院 余苑；审核专家：广东省人民医院 马欢
医学博士，广东省人民医院心内科副主任医师，硕士研究生导师，美国哈佛大学访问学者
主要学术任职：
中国康复医学会心肺预防与康复专委会副主任委员，广东省基层医药学会心肺康复专委会主任委员，广东省医学会心身医学分会常务委员兼双心学组组长，中国中医药信息学会双心医学研究分会副秘书长，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会广东联盟第一届常务委员兼秘书长。
主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广州市重点研发计划等
专业领域：
心脏康复学，长期从事心理应激诱发心肌缺血、心血管疾病运动治疗等基础和临床研究。以第一作者/通讯作者身份在JACC、Critical Care、Psychology Medicine等国际期刊发表论文30余篇，累计影响因子超过170分
专业特长：
从事中西医心血管内科临床工作10年，专注于高血压、心力衰竭、冠心病及心律失常等心血管疾病的中西医诊疗
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