1　概况 

1.1　流行病学　NMOSD在全球的患病率为每年（0.5～5.0）/100 000，非白种人（尤其是亚洲人群）更易感，平均发病年龄约39岁，成年女性患者与男性患者比例约为10：1，常与一些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本甲状腺炎等共患。儿童亦可发病，发病年龄通常在10～12岁，已有最小年龄为16月龄患儿的报道。女孩比男孩更可能受到影响，但性别差异不如成人显著。在日本，儿童NMOSD的发病率为0.06/100000。NMOSD为高复发、高致残性疾病，90%患者为多时相病程，且60%患者在1年内复发。单时相病程指首次发作后持续5年无复发的患者，多见于AQP4抗体阴性患者。多数患者遗留有严重的视力障碍、肢体功能障碍或尿便障碍。Collongues等研究发现，儿童期起病的NMOSD，通过扩大残疾状态量表（expanded disability status scale，EDSS）评分发现产生长期残疾积累较慢，对12例儿童期起病的NMOSD平均随访19.3年，发现距离起病至残疾程度达EDSS评分4分的中位数间隔时间为20.7年，但视力残疾更高，视神经炎后平均1年即可出现严重视力障碍。故患儿视力障碍更应受到儿科医师重视，患儿平均年复发率（annualized relapse rates，ARR）为0.6，成人发病NMOSD复发率为1.0。

1.2　临床常见问题

1.2.1　诊断方面　2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准，并根据AQP4抗体存在与否进行了分层诊断，在参考2015版国际NMOSD诊断标准时，长期随访和动态复查血清AQP4抗体很有必要。并同时，需关注AQP4抗体阴性的NMOSD患儿，其可能存在其他抗体如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体、水通道蛋白1（aquaporin 1，AQP1）抗体。目前推荐对AQP4抗体的检测是细胞转染法，但临床常见假阴性或假阳性（大多滴度较低）情况，针对临床高度怀疑NMOSD但抗体检测阴性或低滴度阳性患儿，需多次动态检测，多种方法验证（如组织转染法），并可同时检测其他抗体如MOG抗体、AQP1抗体等。针对AQP4抗体阳性但临床并不符合NMOSD典型特点的患儿，需结合影像学、其余免疫性抗体或动态复查，与其他疾病进行鉴别。

2　糖皮质激素治疗NMOSD的建议

2.1　糖皮质激素治疗的意义及原则　激素治疗短期内能阻止疾病进展，快速缓解病情并促进受损的神经功能恢复，缓解期维持治疗可减少年复发率，改善EDSS评分。治疗原则：大剂量冲击，缓慢移行减量，小剂量长期维持。

2.2　急性期糖皮质激素治疗　NMOSD急性发作，无论是首发还是复发，均推荐尽早大剂量的激素冲击治疗。甲泼尼龙20～30mg/（kg·d）（最大剂量1000mg/d）静脉治疗3～5d，若症状改善不明显或病情严重者，可考虑将甲泼尼龙冲击治疗时间延长至7d，若症状缓解，减量为10mg/（kg·d）治疗3～5d，再继续减量为5mg/（kg·d）治疗3～5d，随后改为醋酸泼尼松或泼尼松龙2mg/（kg·d）晨起顿服（最大剂量60mg/d）。Nakamura等研究发现，大剂量静脉注射甲基泼尼松龙后，开始治疗的时间及NMOSD的复发频率均显著影响视网膜神经纤维层厚度，从而影响视力缺损程度。若甲泼尼龙冲击治疗7d无缓解，为激素无反应型NMOSD，可序贯使用血浆置换，隔日1次，连用5次。关于血浆置换时机，Songthammawat等比较了5例甲泼尼龙治疗7d后序贯血浆置换和5例甲基泼尼松龙初始联合血浆置换治疗AQP4-IgG阳性的NMOSD患者，随访半年发现前者EDSS评分改善＜后者，但差异无统计学意义，其仍然建议急性期开始直接采用甲泼尼龙冲击联合血浆置换。Abboud等亦有类似观点，尤其是对有复发史、残疾程度重、既往对血浆置换有良好反应者，可一开始直接用甲泼尼龙初始联合血浆置换治疗。Bonnan等主持的一项单中心回顾性分析发现，随着复发开始和PLEX之间的时间间隔的增加，复发完全恢复的概率降低，复发后的前5d是启动血浆置换的关键时期，在糖皮质激素反应失败后等待启动血浆置换可能延误了最佳治疗时机。对激素无反应型NMOSD，且血浆置换不便开展时，静脉注射人免疫球蛋白可能对NMOSD急性期残障功能恢复有益。

2.3　缓解期糖皮质激素维持治疗　患儿症状缓解或稳定后，激素需移行减量，通常为2～4周减量1次，每次醋酸泼尼松减量5mg/d，减量速度需参考免疫序贯治疗药物的起效时机，逐步放缓减量速度。不同免疫机制剂起效时机不一，如硫唑嘌呤，需4～6个月达全效，而利妥昔单抗起效较快。移行减量至0.25mg/（kg·d）时小剂量长期维持。口服激素建议晨起顿服，与肾上腺皮质激素分泌的生理节律相重叠，不容易造成节律分泌紊乱。小剂量激素维持治疗可将NMOSD的平均年复发率从1.48降低至0.49。但小剂量长期维持治疗持续时间仍有争议，通常认为需1年以上。