渐进式腹膜透析 终末期肾病 估算的肾小球滤过率

长期以来腹膜透析（PD）一直借鉴血液透析的治疗理念及相对适应证运用于终末期肾病（ESRD）患者。腹膜充当透析器作用，透析液灌入腹腔（2000mL，1/4~6h，一天四次）经过腹膜滤过发挥其排毒功能，血清肌酐＞720 μmol/L左右作为透析治疗的主要适应证。随着临床研究的深入，发现PD过程中，无论氮质产物清除、体内容量平衡及保持酸碱平衡，以及钙磷代谢稳定的维持方面残余肾功能（RKF）所承担的作用明显超过腹膜，是决定PD效能、患者生存质量及存活率的核心因素；导致患者最终掉队或死亡的直接原因不是居高不下的氮质血症，而是高容量负荷、顽固性高血压所导致的心，脑血管事件。为此，PD患者如何保护RKF，充分发挥RKF成为临床医师关注的热点问题。

渐进式PD理念的由来

2009年，有学者提出渐进式腹膜透析（IPD）概念，最初定义为在考虑RKF的情况下，每天实施<4次的透析交换，并随着RKF的减少，通过达到美国肾脏病基金会-美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南（NKF-KDOQI）和国际腹膜透析学会（ISPD）2006《指南》所建议的每周最低kt/V目标1.7，在确保不低于透析充分可接受的最低标准内，以逐步增加透析剂量的形式补偿RKF丧失所留下的空间。这种治疗模式的最初目的是减少透析费用及为一部分有RKF的患者能留出更多的自由时间而设计。

但是，随着IPD研究的深入，PD和ESRD患者的RKF之间存在着某种相互协作、互为因果的关系。也就是说在某种程度上，IPD在改善氮质血症、纠正酸碱失衡、钙磷等电解质紊乱及维持容量平衡等方面发挥重要作用，ESRD患者经IPD干预后绝大多数自我感觉良好，酸中毒及贫血状态快速纠正，高血压得到有效控制，生活质量也大为提升。与此同时，这些患者RKF的工作负荷也得到减轻，其下降的速率得到缓解，从某种程度上又进一步提升PD的治疗效能。研究显示IPD与传统持续性不卧床腹膜透析（CAPD）在RKF下降速率相比，估算的肾小球滤过率（eGFR）分别为0.13 mL/（min×1.73m²）vs 0.74mL/（min×1.73m²）（P<0.001）。还有研究发现，PD患者存在RKF时，其合并微炎症发生率较低，生活质量普遍较高，透析费用也低。而且IPD模式更易被对血液透析治疗有顾虑的ESRD患者所接受。目前，IPD这种新型的PD模式也逐渐受到临床医师的关注及推荐。

IPD的合理运用

IPD开始时机及适应人群  关于PD时机的把握一直存在争论，焦点是早期透析[定义为eGFR 10~14mL/（min×1.73m²）]是否能对PD患者的生存率带来获益。尽管最新的透析指南（2015年）强调透析时机不能单纯参考eGFR值，关键要以ESRD患者的临床表现、症状及生活质量等作为实施透析的核心原则。IPD是完全不同于所谓的早期透析，IPD不是早早地以PD取代RKF发挥其治疗效能，而是利用PD减轻RKF的工作负荷，改善或纠正人体内环境紊乱（酸中毒、钙磷代谢紊乱、容量负荷过重），有助于增加热量及蛋白质摄入这些治疗优势，延缓肾功能不全患者RKF下降的速度，以达到提高ESRD患者生活品质的目的。近期发表在国际权威期刊《BMJ》的一项队列研究证明以eGFR 15~16 mL/（min×1.73m²）作为透析指征，与eGFR为6~7 mL/（min×1.73m²）才开始透析相比，5年死亡的绝对风险降低5.1%。 前者的心血管事件风险降低3.3%。该研究认为，早透析不仅有利于改善ESRD患者的生存质量，还有助于降低整体死亡率及心脑血管事件的发生。

另外，IPD操作流程也与经典PD不同，前者根据RKF状态精准计算透析液剂量，随RKF变化逐渐递增（减）透析剂量及PD处方，而不是一开始就开足马力满负荷地实施CAPD。所以，为充分发挥IPD的治疗特点，IPD开始时机不宜太晚，建议在eGFR 10~14mL/（min×1.73m²）时依情况开始，开始较晚则会因为RKF丧失过多而达不到治疗目的。对于ESRD合并顽固性高血钾、慢性肾损伤基础上合并急性肾损伤、伴有代谢并发症（酸中毒、营养不良）及白天需要工作的患者还可以将IPD开始时间进一步放宽。

IPD应注意的临床问题

精准制定个体化透析方案  IPD的核心是围绕RKF状态制定精准的透析处方，故治疗前需要评估患者的RKF，其次要参考患者的体表面积、机体代谢及营养状况。笔者研究发现，若以腹透剂量（PDV）/单位体表面积（BSA）来估算透析液需求剂量，要较常规的透析方式更加精准及有临床意义。通过对414余例患者共1 650例次的随访数据中分析发现，eGFR、PV/BSA与透析效能之间存在明显的相关性，通过计算彼此间Pearson相关系数得出以下PDV计算公式：PDV(L/d)=(4.28-0.12×eGFR)×BSA。我们的研究还发现，个体化透析的患者尿量及eGFR可保持长时间的稳定。据我们对130例患者平均透析12.7个月的随访观察，研究对象的尿量下降的速率为：尿量(ml/d) = 1343.9 – 24.8 ×透析月；而eGFR下降速率为：GFR mL/（min×1.73m²）= 5.12–0.13×透析月，明显低于其它文献报道。与此同时也带来PD患者血压稳定、心血管事件发生率下降等多方面的获益。如何合理选择PD模式尚无统一认识及规范。根据笔者多年的临床工作体会，以下患者适合选择日间不卧床腹膜透析（DAPD）模式：（1）尿量较多；（2）糖尿病肾病；（3）合并心肌病变或心影较大；（4）血压控制不良；（5）透析液超滤量少伴严重水肿。

疗效评判方法  不应以血尿素氮、血清肌酐的变化作为判断透析是否充分的主要核心标准。除肌酐清除率（CCr）、尿酸不纯洁了容积比（kt/V urea）/蛋白质分解率（PCR）等反应蛋白质代谢的指标外，更要密切观察以下反映患者体内容量负荷指标的变化：（1）理想体重：即体内容量负荷处于正常生理状态下时的体重。也就是患者血压正常、心脏大小正常并且没有水肿状态时的体重。当PD患者的体重超过理想体重时，提示体内容量开始增加，需严格关注容量及盐的摄入量。若体重未达标准，可以适当放宽盐及液体的入量；（2）尿量：尿量是反映体内容量负荷最直接的指标，如果透析之后尿量进行性上升，说明体内容量负荷不会太高，如果透析以后尿量进行性减少，伴有体重增加，就说明体内容量负荷已经增高；（3）血压：是容量增高的直接后果。若血压控制不稳定且呈持续上升趋势，往往提示RKF将很快下降或丧失，此时发生心脑血管事件的概率也同时增加；（4）其他：现在还有一些生物学技术（如生物阻抗分析法）能够准确地反映体内的容量状态。

小结：IPD是PD一种创新治疗形式。它充分发挥了RKF在PD过程中的作用，不仅可以延缓RKF的下降速率，早期实施还有助于减少PD心脑血管事件，提升ESRD患者的生活质量，值得临床关注和推广。

来源：东部战区总医院供稿，摘自《肾脏病与透析肾移植杂志》