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作者:东部战区总医院 国家肾脏疾病临床研究中心 全军肾脏病研究所 俞雨生
关键词
渐进式腹膜透析 终末期肾病 估算的肾小球滤过率
长期以来腹膜透析(PD)一直借鉴血液透析的治疗理念及相对适应证运用于终末期肾病(ESRD)患者。腹膜充当透析器作用,透析液灌入腹腔(2000mL,1/4~6h,一天四次)经过腹膜滤过发挥其排毒功能,血清肌酐>720 μmol/L左右作为透析治疗的主要适应证。随着临床研究的深入,发现PD过程中,无论氮质产物清除、体内容量平衡及保持酸碱平衡,以及钙磷代谢稳定的维持方面残余肾功能(RKF)所承担的作用明显超过腹膜,是决定PD效能、患者生存质量及存活率的核心因素;导致患者最终掉队或死亡的直接原因不是居高不下的氮质血症,而是高容量负荷、顽固性高血压所导致的心,脑血管事件。为此,PD患者如何保护RKF,充分发挥RKF成为临床医师关注的热点问题。
2009年,有学者提出渐进式腹膜透析(IPD)概念,最初定义为在考虑RKF的情况下,每天实施<4次的透析交换,并随着RKF的减少,通过达到美国肾脏病基金会-美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南(NKF-KDOQI)和国际腹膜透析学会(ISPD)2006《指南》所建议的每周最低kt/V目标1.7,在确保不低于透析充分可接受的最低标准内,以逐步增加透析剂量的形式补偿RKF丧失所留下的空间。这种治疗模式的最初目的是减少透析费用及为一部分有RKF的患者能留出更多的自由时间而设计。
但是,随着IPD研究的深入,PD和ESRD患者的RKF之间存在着某种相互协作、互为因果的关系。也就是说在某种程度上,IPD在改善氮质血症、纠正酸碱失衡、钙磷等电解质紊乱及维持容量平衡等方面发挥重要作用,ESRD患者经IPD干预后绝大多数自我感觉良好,酸中毒及贫血状态快速纠正,高血压得到有效控制,生活质量也大为提升。与此同时,这些患者RKF的工作负荷也得到减轻,其下降的速率得到缓解,从某种程度上又进一步提升PD的治疗效能。研究显示IPD与传统持续性不卧床腹膜透析(CAPD)在RKF下降速率相比,估算的肾小球滤过率(eGFR)分别为0.13 mL/(min×1.73m2)vs 0.74mL/(min×1.73m2)(P<0.001)。还有研究发现,PD患者存在RKF时,其合并微炎症发生率较低,生活质量普遍较高,透析费用也低。而且IPD模式更易被对血液透析治疗有顾虑的ESRD患者所接受。目前,IPD这种新型的PD模式也逐渐受到临床医师的关注及推荐。
IPD开始时机及适应人群 关于PD时机的把握一直存在争论,焦点是早期透析[定义为eGFR 10~14mL/(min×1.73m2)]是否能对PD患者的生存率带来获益。尽管最新的透析指南(2015年)强调透析时机不能单纯参考eGFR值,关键要以ESRD患者的临床表现、症状及生活质量等作为实施透析的核心原则。IPD是完全不同于所谓的早期透析,IPD不是早早地以PD取代RKF发挥其治疗效能,而是利用PD减轻RKF的工作负荷,改善或纠正人体内环境紊乱(酸中毒、钙磷代谢紊乱、容量负荷过重),有助于增加热量及蛋白质摄入这些治疗优势,延缓肾功能不全患者RKF下降的速度,以达到提高ESRD患者生活品质的目的。近期发表在国际权威期刊《BMJ》的一项队列研究证明以eGFR 15~16 mL/(min×1.73m2)作为透析指征,与eGFR为6~7 mL/(min×1.73m2)才开始透析相比,5年死亡的绝对风险降低5.1%。 前者的心血管事件风险降低3.3%。该研究认为,早透析不仅有利于改善ESRD患者的生存质量,还有助于降低整体死亡率及心脑血管事件的发生。
另外,IPD操作流程也与经典PD不同,前者根据RKF状态精准计算透析液剂量,随RKF变化逐渐递增(减)透析剂量及PD处方,而不是一开始就开足马力满负荷地实施CAPD。所以,为充分发挥IPD的治疗特点,IPD开始时机不宜太晚,建议在eGFR 10~14mL/(min×1.73m2)时依情况开始,开始较晚则会因为RKF丧失过多而达不到治疗目的。对于ESRD合并顽固性高血钾、慢性肾损伤基础上合并急性肾损伤、伴有代谢并发症(酸中毒、营养不良)及白天需要工作的患者还可以将IPD开始时间进一步放宽。
精准制定个体化透析方案 IPD的核心是围绕RKF状态制定精准的透析处方,故治疗前需要评估患者的RKF,其次要参考患者的体表面积、机体代谢及营养状况。笔者研究发现,若以腹透剂量(PDV)/单位体表面积(BSA)来估算透析液需求剂量,要较常规的透析方式更加精准及有临床意义。通过对414余例患者共1 650例次的随访数据中分析发现,eGFR、PV/BSA与透析效能之间存在明显的相关性,通过计算彼此间Pearson相关系数得出以下PDV计算公式:PDV(L/d)=(4.28-0.12×eGFR)×BSA。我们的研究还发现,个体化透析的患者尿量及eGFR可保持长时间的稳定。据我们对130例患者平均透析12.7个月的随访观察,研究对象的尿量下降的速率为:尿量(ml/d) = 1343.9 – 24.8 ×透析月;而eGFR下降速率为:GFR mL/(min×1.73m2)= 5.12–0.13×透析月,明显低于其它文献报道。与此同时也带来PD患者血压稳定、心血管事件发生率下降等多方面的获益。如何合理选择PD模式尚无统一认识及规范。根据笔者多年的临床工作体会,以下患者适合选择日间不卧床腹膜透析(DAPD)模式:(1)尿量较多;(2)糖尿病肾病;(3)合并心肌病变或心影较大;(4)血压控制不良;(5)透析液超滤量少伴严重水肿。
疗效评判方法 不应以血尿素氮、血清肌酐的变化作为判断透析是否充分的主要核心标准。除肌酐清除率(CCr)、尿酸不纯洁了容积比(kt/V urea)/蛋白质分解率(PCR)等反应蛋白质代谢的指标外,更要密切观察以下反映患者体内容量负荷指标的变化:(1)理想体重:即体内容量负荷处于正常生理状态下时的体重。也就是患者血压正常、心脏大小正常并且没有水肿状态时的体重。当PD患者的体重超过理想体重时,提示体内容量开始增加,需严格关注容量及盐的摄入量。若体重未达标准,可以适当放宽盐及液体的入量;(2)尿量:尿量是反映体内容量负荷最直接的指标,如果透析之后尿量进行性上升,说明体内容量负荷不会太高,如果透析以后尿量进行性减少,伴有体重增加,就说明体内容量负荷已经增高;(3)血压:是容量增高的直接后果。若血压控制不稳定且呈持续上升趋势,往往提示RKF将很快下降或丧失,此时发生心脑血管事件的概率也同时增加;(4)其他:现在还有一些生物学技术(如生物阻抗分析法)能够准确地反映体内的容量状态。
小结:IPD是PD一种创新治疗形式。它充分发挥了RKF在PD过程中的作用,不仅可以延缓RKF的下降速率,早期实施还有助于减少PD心脑血管事件,提升ESRD患者的生活质量,值得临床关注和推广。
来源:东部战区总医院供稿,摘自《肾脏病与透析肾移植杂志》
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