在南京国际博览中心召开的第四届呼吸危重症论坛中，“ARDS 50年纪念专题”论坛将于3月25日上午在南京302厅举行，共有5位专家在论坛中就这一话题进行精彩报告。本文为您介绍报告的主要内容。

• ARDS亚型研究进展

报告者：中南大学湘雅医院  潘频华

虽然急性呼吸窘迫综合征（ARDS）具有共同的病理生理学特征，但是不同危险因素引起的ARDS以及不同时期ARDS的病理生理学特征又各有侧重。临床上应对此加以区分，针对不同的病因和疾病进展时期，制订个体化治疗方案。

ARDS危险因素包括直接因素（肺内因素，最常见的是胃内容物吸入）引起的肺源性ARDS，以及间接因素（肺外因素，如全身性疾病和损伤）引起的肺外源性ARDS。其病理生理学特征有所区别。

近年的3个大样本随机对照研究（ARMA、ALVEOLI、FACTT）显示，ARDS可分为表型Ⅰ和表型Ⅱ，其炎症指标、危险因素以及对治疗的反应各有不同。

• 重症肺炎低氧性呼吸衰竭与ARDS有哪些不一样？

报告者：河北医科大学第二医院  阎锡新

重症肺炎可发展为低氧性呼吸衰竭，按当前概念可满足ARDS诊断标准，但不同病原体重症肺炎的肺部损伤、进展与预后差别很大，有相当一部分重症肺炎呼吸衰竭与肺外型ARDS在发生、发展及治疗方面大相径庭，在临床中需要认真区分，实施针对性的有效治疗。

疾病发展差异 肺炎是肺内型ARDS首位诱因。除肺炎外的其他原因ARDS，以直接或间接弥漫性肺泡上皮细胞损伤或肺毛细血管上皮损伤，导致肺间质与肺泡水肿为首要表现，早期通常不伴有肺实质坏死等结构变化。2周后部分肺泡可开始呈现纤维组织修复。

而肺炎是由病原体造成的肺实质感染，通常会有组织结构破坏，这不同于其他原因ARDS。只有病毒性肺炎早期表现为病变肺段、肺叶间质肺水肿或实变，严重时也可有透明膜形成，类似肺外型ARDS。

治疗差异 ARDS治疗原则为治疗原发病、氧疗、机械通气和调节液体平衡，对于低氧血症采用小潮气量（6~8 ml/kg）、适当高呼气末正压（PEEP）、俯卧位通气治疗，必要时实施体外膜肺氧合（ECMO）支持。

而重症细菌性肺炎呼吸衰竭的治疗主要是针对感染，特别是早期正确使用抗菌药物，处理全身炎症反应以降低氧耗，积极纠正休克、调理心功能等措施可改善氧合。由于存在肺组织坏死（空洞与肺气肿），需要严格控制吸气相高压和PEEP，注重清理气道，降低气道阻力，减少脓气胸等并发症。这些不同于肺外型ARDS。

• ARDS与凝血功能紊乱：如何评价与管理

报告者：中国人民解放军海军总医院  韩志海

凝血功能紊乱是ARDS的常见并发症。ARDS的凝血过程经历启动和放大两个阶段。ARDS患者由于肺部微细结构（肺泡、细支气管、微血管环境）被破坏，组织因子过度表达，进而促进血小板聚集、微血栓形成、肺泡内凝血激活及透明膜形成，这是肺泡内凝血紊乱的基础条件。而凝血激活可以调节炎症过程，形成免疫性血栓。因凝血激活，ARDS患者常有多种实验室指标异常，最严重的后果是导致弥散性血管内凝血（DIC）。

普遍认为ARDS患者处于高凝状态，需要抗凝治疗，但也有相反意见，且抗凝治疗的时机仍存诸多争议。总体而言，基于促凝-抗凝平衡及凝血-炎症平衡的局部和全身的抗凝干预是可行的辅助治疗手段。

• 食道压监测指导个体化通气的优势与不足

报告者：重庆医科大学附属第二医院  王导新

肺保护性通气策略是ARDS呼吸支持的关键。2017年ARDS欧洲专家共识提出，通过监测食道压代替胸腔内压，进而评估跨肺压对于选择最佳PEEP具有重要临床价值。

以食道压及跨肺压进行监测的临床优势主要包括以下方面。①跨肺压指导PEEP设定，滴定PEEP以保证呼气末跨肺压为0～10 cmH2O，可改善氧合水平和呼吸系统顺应性，降低呼吸机相关肺损伤；②初步判断肺顺应性；③有利于临床医师识别深度镇静患者反向触发引起的双吸气，以及自主呼吸触发的患者无效做功；④评价人机对抗。

然而，尽管通过监测食道压计算跨肺压为个体化机械通气治疗带来了希望，但仍有些问题在临床实践中需要予以注意。①因ARDS患者肺组织呈明显不均一性，食道压代替胸腔内压会存在一定误差；②食道压的测量易受体位影响，仰卧位比直立位食道压增高，从而导致过高评估胸腔内压；③食道气囊测压法估测胸腔内压需要充分的镇痛镇静，易受自主呼吸、腹腔高压等因素影响。

• 干细胞治疗：ARDS的希望？

报告者：中南大学湘雅二医院  罗红

目前，ARDS的治疗仍以保护性肺通气、俯卧位通气等支持治疗为主，尚无有效药物及其他更有效的治疗措施，这是ARDS病死率较高的重要原因之一。近年，ARDS干细胞疗法的基础和临床研究不断开展，为ARDS治疗带来新的希望。

在目前急性肺损伤和ARDS治疗的基础研究中，研究最为广泛和深入的是间充质干细胞（MSCs）。大量基础研究证实了MSCs对急性肺损伤和ARDS的治疗作用，并具备临床转化潜能。如何增强 MSCs 治疗效果是研究的一大热点。

在临床中，ARDS干细胞疗法正处于研究其安全性的Ⅰ期、Ⅱa期临床试验阶段，研究结果初步证实了该疗法的安全性。在下一步临床试验中，更多地关注呼吸性终点事件，将能为我们提供更多干细胞治疗ARDS的有效性的数据。