作者：大连医科大学附属二院 宋晨 李曼

病例介绍

一般情况

患者，女，50岁，初诊时未绝经。

治疗过程

影像学检查：2022年11月因骨痛及椎体压缩性骨折完善ECT及PET/CT示：1.左侧颈部、双侧锁骨上、下区、纵隔内、双肺门、胸骨旁、双侧腋窝及胸肌下方、肝门区、膈肌脚旁、腹膜后区、肠系膜多发淋巴结影，代谢增高，肝右后叶及右肾上腺之间软组织代谢增高影，视野内骨骼及骨髓多发代谢增高影，骨质密度不均匀减低，部分骨质破坏，血液系统恶性病变不除外，请结合临床；2.双侧乳腺多发不规则结节影，局部与邻近乳腺组织分界不清，代谢增高，恶性病变累及不除外；3.左侧大脑多发代谢较对侧略增高，左侧耳后乳突区代谢增高，请结合临床专科检查；4.右肺上叶磨玻璃密度影，代谢略增高，建议密切复查；双侧胸腔积液；5.胃底胃壁代谢增高，请结合临床专科检查；双侧附件区代谢增高，请结合妇科专科检查。

穿刺活检一：2023年01月04日因三系减低行骨髓穿刺活检术，穿刺病理结果回报：

(骨髓穿刺组织)穿刺组织：可见恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合乳腺癌来源，分类请参考原发灶。免疫组化结果：肿瘤细胞LCA(－)，MPO(－)，TTF－1(－)，NapsinA(－)，CK7(＋)，Mamgb(乳球)(＋)，GATA－3(＋)，ER(90％ 中－强阳性)，PR(2％ 弱－中等强度阳性)，HER2(1＋)，p120(膜/浆＋)，E－cadherin(膜/浆＋)，Ki－67(＋，约10％)。

穿刺活检二：2023年01月06日行超声引导下左乳腺肿物左腋窝淋巴结穿刺活检术，病理如下所示：

(左乳腺)穿刺组织：肿瘤细胞呈腺泡样、条索样结构生长，肿瘤细胞胞浆嗜酸性、部分透亮，结合免疫组化染色结果，符合浸润性癌，考虑非特殊型浸润性乳腺癌，2级，伴小叶癌样生长方式。(左腋下淋巴结)穿刺组织：淋巴组织内癌组织，结合免疫组化染色结果，符合乳腺癌转移来源。免疫组化结果：肿瘤细胞p120(膜＋)，E－cadherin(膜＋)，Mamgb(乳球)(＋)，GATA－3(＋)，CK5/6(－)，p63(－)，Calponin(－)，β－catenin(膜＋)；乳腺内肿瘤细胞ER(强＋，>90％)，PR(弱＋，约2％)，HER2(0)，Ki－67(＋，约15％)。淋巴结内肿瘤细胞ER(强＋，>90％)，PR(弱＋，热点区约20％)，HER2(1＋)，Ki－67(＋，约15％)。

初步诊断：左乳腺癌Ⅳ期，cT2N3M1，双侧颈部、纵隔、双肺门、胸骨旁、双侧腋窝、肝门区、腹膜后、肠系膜淋巴结转移，骨转移，骨髓转移

晚期一线内分泌治疗：瑞波西利+依西美坦+戈舍瑞林。后于2023年05月30日行腹腔镜下双侧附件切除术，继续行瑞波西利+依西美坦内分泌治疗。

左腋窝淋巴结转移疗效评价（治疗7个月）：非CR非PD

右腋窝淋巴结转移疗效评价（治疗7个月）：非CR非PD

腹膜后淋巴结转移疗效评价（治疗7个月）：非CR非PD

骨转移疗效评价（治疗7个月）：非CR非PD

骨髓转移疗效评价（治疗7个月）：CR

病例小结

患者为初诊IV期、全身多处骨转移、淋巴结转移，并存在内脏危象（骨髓转移）Luminal A型乳腺癌，对内分泌治疗更为敏感。在进行双侧附件切除术后，晚期一线治疗尝试应用CDK4/6抑制剂联合方案进行内分泌治疗，目前晚期一线PFS期已长达近8个月，总体疗效评价PR，患者仍在继续瑞波西利联合依西美坦治疗中。

病例点评

这是一例HR+/HER2-初诊IV期且存在内脏危象的晚期乳腺癌病例。根据《2019 ESMO-ABC5指南》、《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识》以及《CSCO乳腺癌诊疗指南》等国内外各大指南的叙述，内脏危象不仅是存在内脏转移，还意味着重要脏器损伤，从而导致临床需要起效更迅速的治疗策略。内脏危象出现后，治疗策略一般会产生变化。该患者在初诊时即出现骨髓转移，因此为明确的乳腺癌存在内脏危象的患者。

既往对于出现内脏危象患者的治疗常常会选择化疗，但部分患者肝功能较差，不能耐受化疗带来的较强的细胞毒副作用。CDK4/6抑制剂问世后，颠覆了过去内分泌治疗药物起效慢的印象，同时疗效好、不良反应较轻，CDK4/6抑制剂对以往的治疗策略带来了不小的影响，为存在内脏危象或即将出现内脏危象的患者带来了更优化的治疗方案。因此本例患者应用瑞波西利联合依西美坦进行晚期一线治疗，目前整体最佳疗效评价为PR，PFS期也已经长达近8个月。

本病例给我们带来的启示是，对于出现内脏危象HR+/HER2-患者，不能一概而论地摒弃内分泌治疗而选择化疗，治疗方案的制定还是要结合激素受体表达情况、肿瘤负荷、体能状况等进行综合的考量，为患者提供更优化的治疗方案与选择。

学习之后互动环节~

9月9日投票结果分析

选择哌柏西利原因：考虑患者耐受程度、不良反应等

选择阿贝西利原因：这4种抑制剂其实都可以、阿贝西利价格优势等

9月13日投票结果分析

选择原因：患者为绝经前女性等

本期问答

下列哪一种转移不属于内脏危象？

A 骨髓转移

B 弥漫性肝转移

C 骨转移 

D 脑膜转移

（答案明日将在本文下方留言区公布，记得来查看哦）

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