英国的一项研究表明，EUS引导下的线圈联合凝血酶治疗胃静脉曲张闭塞术在技术上是安全的，并且在中期疗效上表现良好。而进行一项多中心随机对照试验来比较不同的治疗策略，将有助于更好地选择方案。文章于2024年发表在《 消 化 内 镜 》[Gastrointest Endosc 2024，Sep;100(3):549-556]杂志9月刊。

文章回顾了2015年10月至2020年2月期间在伯明翰大学医院接受EUS引导下线圈和凝血酶联合治疗的所有患者。20例患者接受了33次胃静脉曲张（GV）治疗，其中16例（80%）为1型孤立胃静脉曲张（IGV1），其余为2型胃食管静脉曲张（GOV2）。中位随访时间为842天[四分位距（IQR） 483 d~961 d]。17例患者（85%）存在基础肝硬化，最常见的病因是酒精相关性肝病和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。中位Child-Pugh评分为6分（IQR 5-7分）。在55%(11/20)的病例中，适应证是二级预防以防止再出血；10%(2/20)为急性出血。95%(19/20)的病例取得了技术上的成功。在随访期间，85%(17/20)的病例实现了静脉曲张内血流的闭塞。6周存活率为100%，报告了2个不良事件：第5天和第37天再出血的病例；两次再出血均通过内镜成功处理。

EUS技术的发展，尤其是使用弯曲线性阵列内镜进行的治疗操作，已有近30年的历史，并逐渐成为内镜领域的一个成熟技术。最初的EUS应用主要集中在获取深部胃肠道组织样本，例如进行深层病变的活检，以提高诊断的准确性。然而，随着技术的进步，EUS的应用逐渐扩展至多个领域，包括EUS引导下的各种干预治疗。目前，EUS不仅限于诊断，还在多种消化道疾病的治疗中发挥着关键作用。

一个特别受益于EUS的应用领域是对胃静脉曲张（GV）的评估和管理。传统的内镜检查有时难以区分胃肠道中的实性黏膜下病变与静脉曲张，而EUS由于其优越的分辨率和深部成像能力，能够清晰地鉴别这些病变。此外，EUS引导下的治疗技术，如线圈栓塞和凝血酶注射，显著提升了治疗的精准性和安全性。相比于传统的直接静脉曲张内注射治疗剂的方式，EUS引导的治疗不仅可以精确定位病灶，还能够结合EUS多普勒成像技术实时评估静脉曲张内的血流情况。这一能力使得医生能够在治疗过程中实时监测血流变化，评估治疗效果，并及时调整治疗策略。

在该研究中，使用凝血酶结合线圈的技术相对简单，并且患者对该治疗的耐受性良好。这种技术的优势在于，结合凝血酶和线圈的应用能够有效促进血栓形成，增强对静脉曲张的治疗效果，从而降低出血风险。通过EUS技术，医生可以实时评估静脉曲张内血栓的即时形成情况以及血管闭塞的程度。这种直观的成像技术提供了对治疗过程的及时反馈，使得医生能够根据实际情况调整治疗方案。尽管此次研究样本量相对较小，但结果显示没有观察到与氰基丙烯酸酯使用相关的栓塞事件，这表明该技术在安全性方面具有优势。然而，研究中确实出现了两例再出血情况，目前，导致再出血风险增加的潜在因素尚未明确，可以推测，这些因素可能包括最大血管的直径、静脉曲张团块的整体大小、暴露于胃酸的表面积、门静脉压力等。对这些因素的深入理解，有助于优化治疗方案并降低再出血的发生率。

总而言之，该研究结果表明，应考虑开展多中心前瞻性对照研究，以更全面地评估EUS引导的组合血管治疗在不同医疗机构中的有效性和安全性，推动该技术的标准化。有几个关键领域需要深入评估。例如，患者选择标准至关重要，理想的患者不仅需考虑静脉曲张出血风险，还要综合评估其整体健康状况和肝功能。了解患者的风险特征有助于制定个性化的治疗方案。此外，明确何时选择EUS引导的栓塞而非传统内镜方法也是重要的决策点。这种选择需要根据静脉曲张的大小、数量及位置等因素进行综合考虑，尤其在传统治疗效果不佳或存在复杂情况时，EUS引导的栓塞可能更为可行。随着市场上栓塞材料种类的增加，制定关于选择最佳栓塞材料的决策指导显得尤为重要。不同材料具有不同的物理和生物特性，适用于不同临床情境。明确何时使用哪种材料、何时使用线圈以及如何进行合理组合，将提升治疗效果并降低并发症风险。

尽管在这些领域存在不确定性，但在具备当地专业知识的医疗机构中，支持使用EUS引导的组合血管治疗作为管理胃静脉曲张的一种有效选择是有力的。这一方法不仅能提高治疗成功率，还能减少患者痛苦和恢复时间，从而改善整体临床效果。

图1.通过EUS引导下的线圈和凝血酶栓塞治疗的大型IGV1胃静脉曲张。胃贲门处的大型胃静脉曲张复合体高达5 cm。通过EUS引导获得19A通道，随后放置了三枚20 mm × 14 cm的Nester®线圈，接着放置了两枚12 mm × 14 cm和一枚10 mm × 14 cm的线圈。之后注射了总计2500 IU的凝血酶。程序结束时，EUS多普勒超声显示血流完全消失，并形成了血块。

A)从标准内镜的回折视角观察到的静脉曲张。B)显示大型胃底静脉曲张的T1 MRI图像，显著地进一步证实了该静脉曲张复合体的单一性质。C)通过超声内镜观察到的静脉曲张复合体内最大血管的直径为19.5mm。D)放置在静脉曲张内的19A针。E)栓塞线圈的尖端从针内穿出。F)多个线圈已经放置。G)显示在整个静脉曲张复合体内的超声显像凝块。H)荧光透视影像显示已部署的线圈。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 姬宇潇 整理，张澍田教授审阅）