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脑出血的内科及神经重症治疗丨2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南

2022-06-07作者:论坛报沐雨论著
脑血管病非原创

微信图片_20220525151010.png


译者:李淑娟1,刘慧慧2,丁红3,王秦润琪4,杨方5,董漪6,程忻6,高远7,李玮8,谭泽锋9,桂莉10,隋轶11,朱珠12,郑华光13David Wang14(通讯作者)

(按翻译章节排序,排名不分先后)

校    对:David Wang14,窦    鑫15

排    版:窦    鑫15


1. 中国医学科学院阜外医院;2. 苏州大学附属第二医院;3. 南京医科大学第二附属医院;4. 美国杜克大学医学中心;5. 空军军医大学第一附属医院;6. 复旦大学附属华山医院;7. 郑州大学第一附属医院;8. 中国人民解放军陆军特色医学中心;9. 暨南大学附属第一医院;10. 中国人民解放军陆军军医大学西南医院;11. 沈阳市第一人民医院(沈阳脑科医院);12. 美国肯塔基大学医学中心;13. 首都医科大学附属北京天坛医院;14. 美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所;15. 中国卒中学会SVN编辑部

前文参见↓↓↓

【附原文下载】十大关键信息!2022 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南


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5. 脑出血的内科及神经重症治疗

5.1.  急性期降压治疗

急性期降压治疗推荐

推荐级别

(COR)

证据水平

(LOE)

推  荐

(Recommendations)

2a

B-NR

1.  对于需要急性降压的自发性脑出血患者,需谨慎滴定降压药剂量,力求持续平稳控制血压,避免收缩压(SBP)峰值和剧烈波动,有助于改善功能预后。

2a

C-LD

2.  需要考虑急性降压的自发性脑出血患者,在ICH发病后2小时内开始治疗,且在1小时内达标,可减少HE风险并改善功能预后。

2b

B-R

3.  轻中度自发性脑出血合并有SBP升高(150~220 mmHg)的患者,急性降压的SBP目标值为140 mmHg并维持在130~150 mmHg之间,是安全的,且可能有利于改善功能结局。

2b

C-LD

4.  大量或重症自发性脑出血或需要外科去骨瓣减压治疗的患者,严格控制血压的安全性及有效性尚不明确。

3:有害

B-R

5.  轻中度自发性脑出血且合并SBP>150 mmHg,急性期SBP降压低于130 mmHg可能是有害的。



  • 知识空白与未来研究方向


在既往研究中,SBP>220 mmHg 且/或合并大量ICH 的重症患者是否适合早期强化降压(early intensive blood pressure lowering, EIBPL),其安全性和有效性尚缺少代表性数据。在此类患者中,保持脑灌注与降低颅高压的治疗需要权衡,因此需要更多研究。对于重症ICH,尤其缺少颅内压(intracranial pressure, ICP)监测的患者,目标BP范围尚缺乏数据。而在超高SBP患者中,BP的下降幅度也需要进一步研究。INTERACT-2研究中,约75%的患者表现为轻中度脑出血<20 mL;早期强化降压(EIBPL)组的中位数脑出血量为11 mL,美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)为10分。在ATACH-2研究中,91%的EIBPL组ICH出血量<30 mL,且中位数为10 mL,NIHSS 11分。


脑叶出血的患者在两个大型早期强化降压(EIBPL)的研究极少被纳入,INTERACT-2研究中占比 16%,ATACH-2研究中占比9.7%。基于不同的病理生理机制和深部/脑叶出血的病史,脑叶出血的患者也需要更多的研究。


目前尚不清楚超早期降压是否获益。在RIGHT-2研究中,脑出血且合并SBP≥120 mmHg的患者145例(145/1149,13%),在救护车上硝酸甘油经皮贴剂治疗(从ICH发病到随机化的中位时间为74分钟)与不良预后、血肿扩大及水肿体积相关。这些研究由于样本量较小,存在潜在HE的混杂因素如硝酸甘油的静脉血管扩张、抑制早期血管收缩及血小板黏附聚集阶段的止血作用等,结果存在局限性。由于INTERACT-2和ATACH-2分别要求启动降压治疗的时间为6小时内和4.5小时内,因此发病6小时后启动降压治疗的获益也尚不明确。


未来研究需要更好地描述不同血压检测方法的重要性,包括人群选择、降压药的给药方法(团注vs. 静滴)、绝对降幅vs相对降幅,发病数小时内血压下降幅度的预后意义等。INTERACT-2研究的二次分析提示第一个小时内SBP下降幅度超过20 mmHg与90天的不良预后风险低相关。反之,INTERACT-2及ATACH-2研究联合的个体患者数据分析及最近的一项纳入757例患者的回顾性研究均提示,与第一个小时内SBP下降幅度不超过20 mmHg相比,SBP下降幅度超过60 mmHg及40~60 mmHg,分别与增加不良预后患者比例相关,因此提示对于到院时合并超高血压的患者极速降压要谨慎。这些看似截然不同的研究发现值得进一步研究。BP降幅在未治疗vs. 已控制血压的高血压患者中是否需要调整也值得进一步探索。


ICH后早期降压的BP检测方法尚未被研究过,包括无创 vs. 有创,最小化BP变异度、评价达标情况的监测频率等。


未完待续

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来源:SVN俱乐部

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