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在刚刚落幕的2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，由上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正纲教授牵头开展的SOX联合甲磺酸阿帕替尼和卡瑞利珠单抗和SOX用于可切除局部进展期胃、胃食管结合部腺癌围手术期治疗的临床研究（DRAGON-Ⅳ / AHEAD-G208）成果将以口头报告形式重磅公布，开拓了胃癌围术期“靶向+免疫+化疗”全新治疗格局，开启进展期胃癌治疗全新篇章。
值此契机，本期“胃可能 尽可能”专题版块特邀中国医学科学院肿瘤医院邵欣欣主治医师分享DRAGON-Ⅳ / AHEAD-G208研究入组患者病例资料，并由中国医学科学院肿瘤医院田艳涛教授进行精彩点评。总体来看，本次分享患者行阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+SOX方案新辅助治疗3周期后行胃癌根治术，术后示病理完全缓解（pCR），取得显著生存获益。下面为详细资料：
病例分享医生：
中国医学科学院肿瘤医院
邵欣欣 主治医师
病例点评专家：
中国医学科学院肿瘤医院
田艳涛 教授
邵欣欣 主治医师
中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主治医师
中国医师协会医学科学普及分会秘书
北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心胃癌质控专家委员会秘书
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会青年委员
主要从事普外科相关工作，专业方向：胃癌及胰腺癌的诊治及基础研究
参与国自然、北京市科委、北京市中医局等多项课题，发表论文10余篇；参与编写多部专业及科普著作
获2020年北京医学科技奖医学科普奖，2021年中华医学科技奖医学科学普及奖等奖项
基本情况
患者：男，68岁 ECOG 0分。
主诉：上腹不适1年余，体检发现胃占位2周。
现病史：患者1年余前无明显诱因出现上腹部不适，间断发作，无恶心、呕吐、腹痛、便血、消瘦等症状。2周前于当地医院体检，行胃镜检查发现胃占位性病变，肿物位于胃窦，溃疡型，活检病理提示腺癌。患者为求进一步诊治就诊于我院，门诊完善病理会诊，确诊低分化腺癌，行增强CT提示胃窦部不均匀增厚，胃左区多发淋巴结，不除外转移。患者自患病以来精神、饮食、睡眠可，排尿排便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史6年，否认糖尿病、心脏病。否认过敏史。2002年肋骨骨折史。
个人史：吸烟史35年，10支/天。
家族史：哥哥患胃癌。
辅助检查
查体：T 36.3℃，P 59次/分，R 18次/分，Bp126/72mmHg，身高168cm，体重68kg。体表面积1.67。浅表淋巴结未及异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音正常，约4次/分。
胃镜检查示(中国医学科学院肿瘤医院2022-3-9)：
胃体黏膜略充血、水肿。胃窦小弯及前壁可见一大小约4.0cm x 3.0cm的溃疡型肿物累及胃角，肿物溃疡底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血。
病理组织检查回报：低分化腺癌。HER2（0），CPS＜1。
术前胃镜
影像检查（中国医学科学院肿瘤医院增强CT 2022-3-4 ）：胃窦部不均匀增厚，增强扫描后见不均匀强化，浆膜面模糊；胃左区多发淋巴结，大者短径约1cm，倾向转移。
诊断
1. 胃恶性肿瘤（cT4aN1M0 III期）ECOG 0分
2. 高血压3级 高危
新辅助治疗
入组《SOX联合甲磺酸阿帕替尼和卡瑞利珠单抗用于可切除局部进展期胃、胃食管结合部腺癌围手术期治疗的多中心、随机、开放、平行对照临床研究》临床试验（试验编号DRAGON-Ⅳ / AHEAD-G208），签署知情同意书。随机分至SOXAP组。于2022年3月16日-2022年5月6日，给予患者阿帕替尼 250mg po qd d1-d21+卡瑞利珠单抗 200mg ivgtt d1+奥沙利铂 220mg ivgtt d1+替吉奥 60mg po bid d1～d14，Q21d，持续3周期。药物不良反应：Ⅰ度血小板减少及Ⅰ度胆红素升高。
疗效评估
影像学：疗效评估部分缓解（PR）。
治疗前后CT对比
手术治疗
2022年7月11日 全腹腔镜远端胃癌部切除 D2淋巴结清扫 BillrothⅡ吻合+布朗吻合手术时间：141min，出血量：50ml。患者术后d2饮水，d3排气，进流食，d4半流食，d5拔管，d6出院。
术中清扫图
术后大体标本图
疗效评估：ypT0N0M0 pCR。
术后病理：
术后病理
后续治疗
于2022年9月9日-2022年11月1日，给予患者阿帕替尼 250mg po qd d1-d21+卡瑞利珠单抗 200mg ivgtt d1+奥沙利铂 220mg ivgtt d1+替吉奥 60mg po bid d1～d14，Q21d，持续3周期。药物不良反应：Ⅰ度血小板减少及Ⅰ度胆红素升高。2022年11月22日至2023年6月27日，阿帕替尼250mg po qd +卡瑞利珠单抗200mg ivgtt d1 Q21d，维持。药物不良反应：Ⅰ度胆红素升高。
复查
2023年6月12日增强CT，无复发转移。
术后增强CT
总结
本病例是一例胃癌 (cT4aN1M0)患者，病理检查显示低分化腺癌HER2（0），PD-L1（CPS ＜1）。行阿帕替尼+卡瑞利珠单抗+奥沙利铂+替吉奥（SOXAP）新辅助治疗（试验编号DRAGON-Ⅳ / AHEAD-G208），根据RECIST1.1评分标准，该患者疗效评估为PR。新辅助治疗3周期后行全腹腔镜远端胃癌部切除 D2淋巴结清扫 BillrothⅡ吻合+布朗吻合手术，术后疗效评估为病理完全缓解（ypT0N0M0 pCR），取得了显著疗效。后续患者继续SOXAP方案治疗3周期，AP方案维持11周期，并定期随访，疾病控制稳定，无复发转移，总体状态良好。
田艳涛 教授
主任医师，教授，博士生导师
中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任，院学术委员会委员
主持10余项国家自然科学基金及省部级课题，发表统计源核心期刊及SCI 论文200余篇
第九届中国抗癌协会理事会常务理事
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会主任委员
中国医师协会医学科普分会会长
国家肿瘤质控中心胃癌质控专业委员会副主任委员
中国医师协会精准医疗专业委员会肿瘤代谢与治疗专委会（学组）主任委员
北京市胃癌质控专委会主任委员
中国抗癌协会中西整合胃肠间质瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会常委兼外科学组副组长
中国医师协会外科医师分会上消化道外科专业委员会副主任委员
中国医师协会微无创专委会副主任委员
国家卫生健康委员会和北京市健康科普专家
我国胃癌防控形式严峻 提升新辅助治疗疗效为重要突破口
胃癌是消化道常见恶性肿瘤之一，根据2020年GLOBALCAN项目统计显示，每年有近100万例胃癌确诊病例，在全球恶性肿瘤发病率中位列第5位，死亡人数位列第3位。我国胃癌以进展期为主，5年生存率（Overall Survival，OS）低。新辅助化疗不仅有助于了解肿瘤对化疗的敏感程度，还具有降低肿瘤分期、消除微转移、提高R0切除率进而提高患者OS和无进展生存期（Progressive Free Survival，PFS）等优势，随着MAGIC、FLOT4-AIO、JCOG0501、RESOLVE、PRODIGY等研究结果的公布，新辅助化疗目前在局部进展期胃癌中得到了广泛应用和推广，但局部进展期胃癌患者肿瘤范围广，恶性程度高，传统化疗效果欠佳，如何进一步提升新辅助治疗疗效是目前研究的热点。
胃癌新辅助化疗联合靶免治疗潜力巨大
针对程序性死亡蛋白-1（Programmed Death Protein-1，PD-1）的免疫检查点抑制剂开创了肿瘤治疗新纪元，PD-1免疫检查点抑制剂联合化疗较单纯化疗可显著提升胃癌患者治疗效果。新辅助化疗联合免疫治疗在胃癌新辅助治疗上潜力巨大，目前有多项临床试验在进行中，但并非所有患者均可从免疫治疗中获益。因此，寻找合适的联合用药方案是提高PD-1免疫检查点抑制剂疗效的主要方法之一。阿帕替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，能高度选择性竞争细胞内VEGFR-2的ATP结合位点，阻断下游信号转导，抑制肿瘤组织新生血管生成，目前已获批用于二线化疗失败的晚期/转移性胃癌。
免疫抑制性肿瘤免疫微环境是削弱抗肿瘤疗效的主要障碍，特别是肿瘤血管和肿瘤免疫细胞之间相互作用，严重干扰抗肿瘤免疫。肿瘤的发生发展需要血液供应，以满足其新陈代谢需要。抗血管生成药物通过抑制肿瘤血管的异常生成，调控肿瘤血管的正常化以增强组织的灌注，改善免疫效应细胞（如CD8+T淋巴细胞）的浸润增强，从而加强免疫治疗。在本病例中，CPS虽然＜1分，但在SOXAP方案3周期治疗后达到病理完全缓解，同时毒副作用可控，显示了该方案在胃癌新辅助治疗上的巨大潜力。
目前AHEAD-G208已顺利完成入组，初步研究结果已在2023 ESMO上重磅发布。作为全球首个胃癌围术期抗血管靶向联合免疫加化疗的III期临床，研究结果提供了更高级别循证证据，填补国内外相关领域空白，为更多胃癌患者带来希望。
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