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“协和神经科基本功”（第一季）干货精选
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作者：北京协和医院 刘曼歌
神经：北京协和医院 林楠
头颅CT检查简单、快捷，在急诊以及MRI检查受限时往往作为颅脑影像学的首选。头颅CT对急性出血有很高的敏感性，读片时应首先注意有无出血表现。
① 特点：高密度→低/等密度（1个月后），周围可有低密度水肿带，可有环形强化。贫血患者的出血可呈等密度或稍高密度。
② 出血量的估计：长×宽×（层厚×层数）×1/2，其中长、宽为血肿面积最大层面。
③ 类型：
硬膜外血肿：不过颅缝，可过中线，双凸形。
硬膜下血肿：可过颅缝，不过中线，新月形；除大脑凸面外，也可见于大脑镰旁、小脑幕区，注意避免误诊为蛛网膜下腔出血。
脑实质出血：病因包括外伤（可有迟发性出血）、高血压性脑出血、脑淀粉样血管病相关出血、梗死继发出血、脑肿瘤、血管畸形、出血倾向、急性出血性脑脊髓炎、感染性疾病相关（如单纯疱疹病毒脑炎）等。血肿边缘不规则、岛征、黑洞征等征象与血肿扩大相关。实质出血可破入脑室及蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔出血：脑沟、脑池内线样高密度。发病6小时以内CT敏感度100%，之后逐渐下降。
④ 鉴别：需与以下高密度病变鉴别。
钙化：CT值（＞100 HU）通常大于出血（50~100 HU），但也可有重叠。难以鉴别时可行双能CT或带SWI/相位图的MRI，或数小时后复查观察病灶有无变化。生理性钙化可见于基底节、松果体、脉络丛、大脑镰/硬脑膜、小脑齿状核等位置。病理性钙化见于囊虫病、巨细胞病毒感染、弓形虫病、结节性硬化、脑肿瘤、甲状旁腺功能异常、Fahr病等情况。
造影剂残留：高密度通常在24小时后消失。
富于细胞的肿瘤：淋巴瘤、髓母细胞瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤等。
血管畸形：如海绵状血管瘤、动静脉畸形等，即使不伴出血，也可因病灶内血流缓慢或钙化表现为高密度。可呈“锯齿样”外观。
非酮症高血糖：可见基底节高密度影，纠正高血糖后高密度可逆。
伪影：几何形分布，越过不同解剖结构。
① 缺血性脑卒中：早期可见闭塞动脉高密度征；数小时后可出现脑水肿、灰白质分界不清（其中岛叶、豆状核与周边白质边界不清分别称为“岛带征”、“豆状核征”），逐渐形成低密度病灶；数天后可出现明显肿胀及占位效应，晚期脑软化、脑萎缩。
② 占位：包括肿瘤、脓肿、血肿、血管畸形等。可继发中线移位、脑室受压、脑疝。
脑疝包括：
大脑镰下疝：胼胝体、扣带回向对侧移位，同侧侧脑室受压，对侧侧脑室扩张；
小脑幕切迹疝：同侧中脑周围池增宽，对侧中脑周围池变窄，对侧颞角扩大，中脑受压、旋转；
枕骨大孔疝：小脑扁桃体下移，向前挤压延髓，可有延髓池闭塞、梗阻性脑积水。
③ 脑水肿：脑沟变浅、脑室变小。
① 梗阻性脑积水：四脑室出口以前的脑脊液循环障碍导致的脑积水。梗阻部位上游脑室扩张、实质受压。
② 交通性脑积水：四脑室出口以后的脑脊液循环障碍导致的脑积水，脑积水及脑室扩张相对较轻。
③ 正常颅压脑积水：Evan's指数（轴位图像上两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔横径之比）＞0.3，DESH征象（蛛网膜下腔凸面变窄与外侧裂及基底池扩大不匹配）。
① 骨折：可见骨质连续性中断、骨折线，可伴颅内积气，需注意有无硬膜外血肿、硬膜下血肿、弥漫性轴索损伤等其他颅内病变。
② 骨质破坏：见于肿瘤性疾病、真菌感染、甲状旁腺功能亢进、Paget病等。注意鉴别蛛网膜颗粒压迹，其多为圆形或卵圆形，位于中线两侧2~3 cm内。
CT平扫可见静脉窦高密度，“三角征”、“条索征”，间接征象包括引流区域脑组织水肿、出血、静脉性梗死等。
头颅CT往往是急诊及头颅MRI受限情形下颅脑病变的首选检查，对急性出血敏感，此外应重点关注有无脑实质及颅骨病变、脑积水、颅内静脉窦血栓等急重症情况。
读片时注意病灶的部位、密度、边缘、强化情况、病灶随时间的变化，结合病史做出判断。
头颅CT平扫不能明确诊断时，可酌情完善MRI、CTA等进一步深入检查。
刘曼歌
北京协和医院神经科
林楠
北京协和医院神经科
主治医师，MD学位。主要研究方向为神经系统发作性疾病和脑电图
（中国医学论坛报原创文章，谢绝转载）
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