今日技能|咯血如何治疗（上）？

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非药物治疗

如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗。这是一种较好的治疗方法，目前已广泛用于大咯血的治疗。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定出血部位的同时进行。如果患者无法进行支气管动脉造影，可先行支气管镜检查，以明确大咯血的原因及出血部位。一旦明确出血部位后即可用吸收性明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等材料将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。近年来也有应用含纤维铂金弹簧圈、电解可脱性弹簧圈，或合用聚乙烯醇颗粒进行选择性支气管动脉栓塞的报告。必须注意的是，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时，此项治疗是禁忌，因为这样有可能造成脊髓损伤和截瘫。如果在支气管动脉栓塞后仍有咯血，需要考虑肺动脉出血可能，最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和动脉破裂，此时需要进行肺动脉造影，一旦明确诊断需要做相应的支气管动脉栓塞治疗。

支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内外科治疗无效者；③咯血量不大但反复发生者。相关的禁忌证包括：①导管不能有效和牢固插入支气管动脉内、栓塞剂可能反流入主动脉者；②肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备立即手术矫正肺动脉畸形时；③造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者。

尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险，但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。其优点为可以清除气道内的积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，并能发现出血部位有助于诊断，在直视下对于出血部位进行局部药物治疗或其他方法止血，效果明显。因此，对于持续性咯血、诊断及出血部位不明者、常规治疗无效、或有窒息先兆者，如没有严重心肺功能障碍、极度衰竭等禁忌证时，可考虑在咯血暂时缓解期间进行此项检查，既可明确出血部位又可局部止血。经支气管镜或硬质支气管镜止血，可采用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4℃的生理盐水局部滴注或灌洗，也可采用激光、微波和气囊导管、弹簧圈压迫止血。操作中应注意防治因气囊过度充气或留置时间过长而引起支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎。

支气管镜下处理是大咯血治疗的重要手段。其主要的治疗目的是清除积血、防止窒息、进行局部止血。由于支气管镜操作可能会刺激患者呼吸道黏膜，导致剧烈咳嗽，从而加重咯血。如果出血量大，容易导致视野模糊，无法找到出血部位，从而无法进行治疗。这些均可能给患者带来风险。因此支气管镜操作前应做好充分的救治准备，应保证气道的畅通，最好建立可靠的人工气道。操作中尽可能避免诱发咳嗽。

根据出血部位不同，处理有所区别。不同部位，支气管镜止血的方法不一。如果是小的支气管远端出血，除局部灌注冰盐水、1∶10000肾上腺素、凝血酶等止血药物外，还可将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿在出血的支气管进行止血。应用止血酶后一定要注意吸出形成的凝血块。此外，一定确认嵌顿部位的准确，也可使用止血球囊阻塞支气管进行止血。对于管腔直径超过支气管镜的气道，可以使用球囊进行止血。气管部位的出血，由于不能长时间中断通气，因此止血球囊压迫止血常难以奏效，可采用气管插管，利用球囊直接对出血部位进行压迫，或将气管插管插过出血部位远端对球囊进行充气，利用插管球囊保护远端气道不被血液充填。对于左右主支气管出血，或单侧大量出血，部位一时难以界定的，可以通过支气管镜引导，插入双腔气管插管，隔离出血侧气道，保护非出血侧气道通畅。也可利用止血球囊对出血侧支气管进行压迫和阻塞出血侧支气管，保证对侧气道畅通。

硬质气管支气管镜是处理大咯血的有力武器。其管腔宽大，吸引方便，且可进入多种器械，在操作时能进行通气，因此在处理大咯血时有很多优势。可通过硬镜的活检钳、冷冻探头，非常便利地取出血块，防止窒息的发生。对于单侧大出血，可以利用纱布或吸收性明胶海绵直接将左侧或右侧支气管阻塞，终止出血，防止对侧气道被血液充填。出血停止后48～72 h，应在硬镜下小心取出纱布填塞物，以防发生阻塞性肺炎。对于气道壁可见的出血，可考虑用氩等离子体凝固术、电凝、激光等热治疗进行局部止血，但需注意这些治疗可能引起气道内着火、气道穿孔及后续的气道瘢痕狭窄。

对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24 h内咯血量超过1500 ml，或一次咯血量达到500 ml，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。手术禁忌证包括双肺广泛性弥漫性病变、出血部位不明确、凝血功能障碍者，以及全身情况或心肺功能差不能耐受手术者。手术时机最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。