病例类型:疑难病例

年龄:50

性别:男

主诉:呼吸困难伴晕厥1天

现病史:1天前患者无诱因突发胸闷伴呼吸困难，四肢无力、大汗、自觉肢体发凉，无胸痛，无肩背痛，无咯血。随后患者出现晕厥，约1-2分钟后症状好转，患者神志转清，能点头示意，但问话不答，仍有呼吸困难。患者随120转运至盘山县人民医院，完善化验检查，示D-二聚体升高，患者晕厥再发一次，2分钟好转。患者遂转至盘锦市中心医院后，完善肺动脉增强CT提示双侧肺动脉栓塞，后患者再次出现晕厥伴血压降低（具体血压数不详），行心肺复苏术，术后患者神志转清，予多巴胺升压、抗凝治疗（具体用药不详）。1天后转至我院急诊。

既往史:3年前因肺栓塞于北京阜外医院溶栓治疗，后规律口服利伐沙班3个月，复查后停用利伐沙班口服；因左侧下肢静脉血栓及血管畸形于301医院取栓治疗（具体情况家属叙述不清）。既往高血压病史2年，最高血压160/90mmhg，自服替米沙坦20mg/天，控制可。否认其它手术、外伤史，否认输血史；发现乙肝表面抗原阳性10年。

临床可能性评估:Wells评分：原始版6分；依据：既往肺栓塞病史，心率大于100次/分，外院肺动脉增强CT示肺动脉充盈缺损表现，PE外的其他诊断选择性小；Geneva评分：8分； 依据：既往肺栓塞病史，心率≥95次/分。

初始危险分层:高危

出血风险评估:HAS-BLED评分：3分（高血压病史，肝功能异常及INR值偏高）高危。

体格检查: 血压：101/54mmHg（多巴胺静脉泵入中），心率：118次/分，呼吸频率：22次/分，指脉氧饱和度 ：91%（面罩10L/分吸氧中）；精神萎靡，无贫血貌，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音纯，心脏各瓣膜区未闻及杂音，肺动脉第二心音亢进；腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢指压痕阴性，四肢末梢发凉。

实验室检查:血气分析（面罩10L/分吸氧下）：PH 7.32，PaCO₂ 21.4 mmHg，PaO₂ 84mmHg；肌钙蛋白I 0.071ng/ml；NT-proBNP 15600ng/L；凝血功能：PT 16秒，INR 1.5，APTT 34秒；D-二聚体 18175ug/L；血常规：白细胞 10.5*10^9/L，中性粒细胞百分比 84.5%，血红蛋白163g/L，血小板 107*10^9/L；AT-III（-）；ANA低度（-），抗核抗体系列（-），ANCA（-）；ACA（-）；肿瘤系列：NSE 29.760ng/mL，余未见升高；蛋白C活性84%，蛋白S活性37.1%。

描述:血气分析（面罩10L/分吸氧下）：PH 7.32，PaCO₂ 21.4 mmHg，PaO₂ 84mmHg

描述:心电图：III导联可见Q波及T波倒置

描述:凝血指标：PT 16秒，APTT 34秒，INR 1.5，-二聚体 18175ug/L

描述:肌钙蛋白I 0.071ng/ml；NT-proBNP 15600ng/L

描述:肿瘤系列：NSE 29.760ng/mL，余未见升高

描述:血常规：白细胞 10.5*10^9/L，中性粒细胞百分比 84.5%，血红蛋白163g/L，血小板 107*10^9/L

描述:ACA（-）

描述:ANA（-）

描述:AT-III：正常

描述:血液生化：白蛋白 35.7g/L，ALT 256U/L，AST 246U/L,肌酐 117.4umol/L；钾钠浓度正常；氯 115.1mmol/L

描述:乙肝表面抗原阳性、e抗体阳性、核心抗体阳性

描述:乙肝DNA载量升高

描述:蛋白S活性下降，蛋白C活性正常

描述:抗核抗体系列阴性

描述:ANCA阴性

描述:肝功转氨酶仍升高，肌酐正常

影像学检查:

描述:肺动脉增强CT：双肺动脉可见充盈缺损

描述:右下肢深静脉彩超：右髂外静脉远段血栓形成，右小腿肌间静脉扩张伴高凝状态

描述:左下肢深静脉彩超：左下肢股浅静脉远段近腘窝处局限性扩张，管腔内可见低弱回声团，左下肢深静脉血栓形成

描述:心脏彩超（溶栓后）：心包积液（少量），左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常低值

初诊内容:静脉血栓栓塞症（复发）；急性肺血栓栓塞症(高危)(复发)；I型呼吸衰竭；双下肢深静脉血栓形成（右髂外静脉远段血栓形成，左股浅静脉血栓形成）（复发）；蛋白S缺乏症

诊疗经过:首诊于我院急诊科，予多巴胺持续静脉泵入维持血压（10ug/kg/min），面罩10L/分吸氧维持氧合；考虑为急性肺栓塞高危，建议溶栓治疗；经家属签字同意后，予阿替普酶50mg 2小时经外周静脉泵入溶栓治疗，溶栓过程中检测生命指征，患者无不适症状；监测APTT降至正常值2倍以内后，开始规范抗凝，虑患者入院时血小板低于正常（102*10^9/L）,因普通肝素有诱导血小板进一步下降可能，予选用低分子量肝素钙：用量：0.8ml q12h 皮下注射；后收入MICU病房，予对症降肝酶治疗，3天后低分子量肝素钙改为利伐沙班 15mg q12h 随餐口服；患者反复发生深静脉血栓，本次发病无卧床、近期手术、骨折等高危因素，高度怀疑易栓症，完善风湿免疫指标、肿瘤标志物等未见明显异常、完善蛋白C、S活性测定，发现蛋白S活性减低，数值为37.1%（正常值为：63.5-149%）；结合患者病史考虑为蛋白S缺陷所致肺栓塞；患者乙肝DNA载量升高，肝胆脾彩超未见明显异常，建议患者积极治疗乙型肝炎；是遗传性还是获得性蛋白S缺乏决定了该患者是否需要终身抗凝治疗，如能去除可疑诱发因素乙肝病毒感染，并于乙肝病毒感染控制后复查蛋白S活性则有助于明确蛋白S活性下降的原因，密切随访患者。

出院时情况:症状明显好转，无明显呼吸困难；生命体征：BP 115/65mmHg，P 80次/分；出院前复查：动脉血血气：PaO₂ 80mmHg(未吸氧状态下)，PaCO₂ 39mmHg；血液生化：谷丙转氨酶 30U/L，谷草转氨酶 40U/L；凝血指标：APTT 39秒，PT 14.4秒，D-二聚体 385ug/L；

出院用药:利伐沙班 15mg 日两次 随餐口服，负荷治疗剂量满3周后

门诊随访:嘱3个月后复查肺动脉增强CT，复查蛋白S活性；患者不除外易栓症，有终身抗凝的可能，门诊指导抗凝药物的用量等。

特点或亮点:复发肺栓塞的中青年男性，两次肺栓塞发作均无诱因，临床考虑易栓症，检查结果示蛋白S活性下降，患者乙肝活动期，不除外获得性蛋白S缺乏，除针对肺栓塞的抗凝治疗，也应针对可疑诱因乙肝病毒感染治疗；

经验教训:患者发病年龄轻，肺栓塞无诱因反复发作，考虑到易栓症不除外，筛查抗心磷脂抗体、抗核抗体系列及ANA低度均阴性，肿瘤标志物无明显异常、抗凝血酶III无异常，蛋白C活性正常，而蛋白S活性下降，考虑为蛋白S缺乏症；蛋白S缺乏症可分为获得性和遗传性；患者父亲下肢静脉曲张病史，但是否合并下肢静脉血栓未进一步诊治，因其父未行PS活性测定，而不能除外遗传性可能性；而获得性危险因素包括：病毒感染、严重肝病、口服香豆类抗凝物、抗心磷脂抗体增加、先天性心脏病等，该患者乙肝病毒DNA载量明显升高，亦不能除外获得性蛋白S缺乏症，可通过追踪观察其急性期和恢复期蛋白S含量而确定；有个案报道，去除获得性诱因后，蛋白S活性可恢复正常；因此该患者的治疗应不只是规范抗凝治疗，对于可疑诱因乙肝病毒的感染也应积极治疗，应追踪并动态复查蛋白S活性；该病例提示：对于无中青年无诱因反复发生肺栓塞者，临床医生应求因，应考虑易栓症可能性，蛋白C、S的测定有重要临床意义，蛋白C、S缺乏可能由获得性因素导致，应对获得性因素予以治疗；只有真正的刨根问底，才能让患者避免再次发生血栓栓塞事件。

推荐理由：复发中年PE患者，全面完善求因检查，依据指南理论结合实际，临床思路正确清晰；高危PE患者，践行指南及时采取静脉溶栓治疗，挽救生命。