图1 心电图结果

一般情况　患者张**，男性，65岁，离休干部，南京人，于2019-05-15入院。

主诉　胸闷气喘伴乏力1年，加重2周。

现病史　1年前患者无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，伴全身乏力，无胸痛头晕头痛，日常活动不受限，外院CT示少量胸腔和腹腔积液。2周前患者胸闷气喘加重，平躺后明显，伴全身乏力，食欲减退，双下肢水肿。

当地住院查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）778 pg/ml，彩超示双侧胸腔积液，右侧引流胸水600 ml；胸水常规：漏出液。心超：左房扩大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液，左室舒张功能减退。心肌核素显像（静息）：左室心尖、下壁及部分间壁、侧壁心肌轻度缺血。冠脉造影：阴性。

患者经利尿抽胸水治疗后，胸闷气喘好转，下肢水肿消退。

出院后服用：沙库巴曲缬沙坦钠片12.5 mg bid；螺内酯20 mg qd；呋塞米20 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd和单硝酸异山梨酯片5 mg bid。患者仍有活动后胸闷气喘，头昏乏力，但夜间可平卧。

为进一步诊治，入住我科。病程中患者饮食睡眠一般，体重未明显减轻。

既往史　20年前因“室上速”行射频消融术，3年前诊断“睡眠呼吸暂停综合征”，长期无创呼吸机辅助治疗。“双膝骨性关节炎”3年，4个月前诊断“胃溃疡、胃多发息肉、结肠多发息肉”，正规胃溃疡治疗后好转。否认“高血压、糖尿病”史。

个人史、家族史：无殊。

体格检查　体温（T）37℃，脉搏（P）80次/分，呼吸频率（R）19次/分，血压（BP）75/55 mmHg。神清，颈静脉显著充盈，肝颈逆流阳性，双肺底呼吸音低，无明显干湿啰音。心界不大，心率80次/分，未闻及病理性杂音。腹平，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。

血清学检查　血NT-proBNP：652 pg/ml（参考范围：0～125 pg/ml）；

肌钙蛋白T：38.7 ng/L（参考范围：0～14 ng/L）；

血清游离λ轻链：146 mg/L（参考范围：5.71～26.3 mg/L）；

尿本周蛋白阴性（参考范围阴性）。

辅助检查　心电图（2019-05-15图1）：窦性心律，肢体导联低电压,V₁-V₃QS波。

超声心动图：室间隔（IVS）13 mm，左心室后壁（LVPW）12 mm，舒张期左心室容积（LVDd）46 mm，收缩期左心室容积（LVDs）34 mm，左心房直径（LAD）40 mm，提示左房高界，左室射血分数（LVEF）49%(Simpson法)，左室后壁和室间隔增厚，心包少量积液，心肌应变超声提示整体心肌应变能力下降。

胸腔超声：右侧胸腔可见67 mm液性暗区，左侧胸腔可见27 mm液性暗区，提示双侧胸腔积液。

全腹部CT：腹腔及盆腔积液。

心脏磁共振成像：心肌弥漫性增厚以室间隔为主，左室及右室广泛心肌纤维化，心内膜下为主，考虑心肌淀粉样病变，T1加权图像：1566 ms（正常范围：1036～1164 ms）及细胞外容积（ECV）:47.94（正常范围＜0.37%）均明显升高。

舌肌活检：刚果红染色阳性，舌肌免疫组化λ轻链阳性。

患者及2名直系家属基因检测：未发现ATTR型基因突变。

骨髓穿刺及活检未见异常。

锝标记双膦酸盐：

（⁹⁹mTc-PYP）核素心肌显像评分1分，不考虑ATTR型淀粉样病变。

6分钟步行距离：419米（正常450米）。

初步诊断：“心肌淀粉样病变（轻链型），射血分数保留心力衰竭，心功能Ⅱ级”。

入院后改善心功能治疗，继续使用呋塞米和螺内酯各20 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd及伊伐布雷定5 mg bid，停用沙库巴曲缬沙坦钠片。血液科化疗，使用BCD方案，35天为一个疗程，共9个疗程：硼替佐米2.7 mg皮下d1、8、15、22，环磷酰胺500 mg口服d1、8、15，地塞米松40 mg d1、8、15、22，阿昔洛韦0.2 g，qd，已进行5个疗程。

2020-01-15：患者一般情况可，每天步行5000米，生活自理，血压102/60 mmHg,心率74次/分，无胸腔积液及下肢水肿等。

心肌淀粉样病变是一种以淀粉样蛋白在细胞外沉积为特征的综合征，淀粉样蛋白在心脏的沉积可使心肌细胞分离，对细胞有毒性,引起心肌细胞凋亡，心肌组织变硬。淀粉样沉积物是不会溶解的，连续不断的沉积，引起心脏机械、生化和电功能障碍，最终引起心衰。目前已经发现超过30种淀粉样蛋白,它们在发病机制、好发器官、病程以及治疗方案上都有不同。

心肌淀粉样病变最常见3种类型：轻链免疫球蛋白（AL）淀粉样病变,老年性野生型转甲状腺素蛋白（ATTRwt）淀粉样病变,家族性突变型转甲状腺素蛋白（ATTRm）淀粉样病变。

心肌淀粉样病变的症状以活动耐力下降、呼吸困难、乏力、肝大、腹腔积液及全身水肿为主要表现，体征表现为颈静脉怒张，心脏听诊可闻及奔马律，血压低提示预后不良，肝大，移动性浊音阳性，下肢可凹陷性水肿。右心衰较重，中心型水肿为本病的临床特点。心超提示左室壁增厚，但心电图提示低电压是心肌淀粉样变性的特征性改变，当临床高度怀疑心脏淀粉样变性，但心超不能明确诊断时，心脏磁共振成像检查可以协助诊断，特征性晚期钆增强（LGE）是诊断心肌淀粉样病变的重要依据，T1加权图像及细胞外容积分数（ECV）升高。

心肌心内膜活检可确诊，但不能明确分型。心肌淀粉样病变的分型非常重要，轻链型（AL）淀粉样变性是一种罕见的克隆性浆细胞病，以单克隆κ或λ轻链的产生为特征。可累及心脏、肾脏、软组织、胃肠道以及自主神经系统，治疗主要是以血液科化疗为主，目前推荐以硼替佐米为主的化疗方案。

ATTR型与AL型相比，与⁹⁹mTc-PYP核素心肌显像有更好的亲和力。94%的活检证实的ATTR对⁹⁹mTc-PYP有中高程度的摄取，与骨摄取相当或超过骨摄取，只有21%的AL型患者有中高程度的摄取。在排除了单克隆丙种球蛋白病后，对⁹⁹mTc-PYP中高程度的摄取对诊断心脏ATTR型有很高的特异性。心肌摄取2~3分者，诊断ATTR-CA的敏感性＞99%，轻～中度摄取的特异性在82%～86%。Tafamidis的一项、国际多中心、随机双盲临床Ⅲ期试验，入组441例患者，发现Tafamidis治疗ATTR型心肌淀粉样病变，可以减少所有的心血管病死亡和心血管相关的住院，减少心功能的下降和改善生活质量，证实Tafamidis治疗ATTR型心肌淀粉样病变是有效的。

心肌淀粉样病变诊断流程参见图2。

图2 心肌淀粉样病变诊断流程

南京医科大学第一附属医院 黄峻教授

这个病例对第一线工作的医生极富启示性。面对一个早期患者，根据普通的病史、症状、体征，以及心电图、胸部X片和心脏超声等一般检查，如何通过全面和动态分析、恰当的判断，寻找到可能正确的诊断方向？这是对临床思维能力的锻炼和考验。

患者有以下临床特点：

1.有明确的心衰症状和体征，但明显不同于常见的左心衰竭

一是中心性水肿，即有腹水、胸腔和心包积液，而外周如下肢水肿却轻微或缺如。二是颈静脉显著充盈、肝颈逆流阳性。三是肺部无细湿音，提示并无肺淤血。这就是右心衰竭的三联症。请注意，本例LVEF正常，这也是右心衰竭的特征，呈现为射血分数保存的心衰（HFpEF）。

2.心衰的病因：患者为单纯性右心衰竭

首先可以排除引起右心衰竭的常见病因，如右心心肌梗死、右心瓣膜病变、肺栓塞、肺动脉高压症、肺心病，以及致心律失常性右室心肌病等。

此时应想到，还有两种情况可出现酷似右心衰竭的表现，一是心包和心内膜病变，前者如中度以上心包积液、心包缩窄，后者如原发性限制性心肌病。这两种情况常有清晰病史、较特殊体检所见，且在心电图、胸部X线片和心脏超声尤其后者中必有所发现或提示。本例没有，也可除外。二是继发性和（或）遗传性限制性心肌病。大多由于心肌组织受到广泛浸润，心脏的舒张和血液反流受限，导致以右心衰竭为特征的临床表现。此类病中遗传性心肌病多见，又以心脏淀粉样变性较常见。

3.患者存在值得关注的特异征象

一是肢体导联显著低电压，胸前导联电压偏低且递增不良。低电压可出现于心肌炎、心包积液、心肌梗死和严重心肌损害等，但本例无。

二是室间隔和左室后壁的对称性肥厚，可见于高血压，本例无高血压史，血压还偏低。肥厚型心肌病的室间隔增厚显著大于左室壁，为不对称性肥厚。室间隔平滑肌瘤则增厚更甚，而左室壁正常。

三是上述两条奇怪地合并出现，如前述，导致心肌增厚的疾病（高血压、肥厚型心肌病）往往有左室高电压或肥厚劳损，肢体导联电压应正常，不会低电压。反之，出现低电压时又不大会出现左心室心肌和室间隔肥厚。这种矛盾组合是不寻常的，但在心脏受到弥漫性浸润的遗传性限制性心肌病中，却成为一个重要特征。

上述情况使诊断指向了心肌淀粉样变性，轻链型心肌淀粉样病变。

本病之确诊有赖于心内膜心肌活检的病理检查，组织样本可做分类分型。心脏超声检查很有价值，心脏磁共振成像检查可协助诊断。对于不做心内膜心肌活检的基层医院，可做舌和（或）腹壁脂肪活检，刚果红染色呈苹果绿色为阳性，但阳性率较低，尤其后者。

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