患者，男性，40岁，农民，湖南湘西人。

因“咳嗽、咳痰1年余，头晕、乏力1个月”于2021年6月13日入院。

患者2020年3月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，咳嗽较剧烈，伴咳黄色黏痰，痰量少，伴发热不适，体温最高为39.0 ℃，以下午及夜间发热为主，无畏寒寒战，无气促、盗汗，无咯血，无胸闷、胸痛，无纳差及体质量减轻等。患者为求诊治，遂就诊于当地县人民医院，诊断为肺结核，予以“乙胺吡嗪利福异烟片”抗结核治疗。治疗后，患者前期自觉咳嗽、咳痰症状好转，未再出现发热及不适。

用药2个月后患者再次出现咳嗽、咳痰，较前加重，伴发热不适，体温39.0 ℃左右，以下午及夜间发热为主，遂就诊于当地大学附属医院。完善痰培养+药敏试验结果提示：结核分枝杆菌复合群，对异烟肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、乙胺丁醇、链霉素耐药，诊断为耐多药肺结核，予以调整抗结核治疗方案为“利奈唑胺、莫西沙星、环丝氨酸、乙胺丁醇”抗结核治疗，症状好转。

后因反复出现溶血性贫血，逐步调整抗结核治疗方案为“阿米卡星、氯法齐明、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、帕司烟肼”。

2021年5月，患者无明显诱因出现头晕、乏力，无视物旋转，全身乏力明显，阵发性咳嗽，咳少量黄色黏痰，再次就诊于当地大学附属医院。完善检查后诊断为重度贫血，停用所有抗结核药物，输注红细胞3次后头晕、乏力症状较前好转。当地医院建议患者转上级医院进一步调整抗结核治疗方案，遂就诊于我院门诊。门诊以“耐多药肺结核”收入我科。患者近期食欲欠佳，有厌油不适，睡眠尚可，大小便正常，体质量无明显改变。

既往抗结核治疗史：

2020年3月至2020年7月：吡嗪乙胺利福异烟片，治疗4个月，规律用药，症状反复，无明显服药后不适；

2020年10月21日至11月23日：阿米卡星（Am）-利奈唑胺（Lzd）-环丝氨酸（Cs）-莫西沙星（Mfx）-乙胺丁醇（E），治疗1个月，规律用药，症状好转，贫血；

2020年11月23日至12月13日：Am-Lzd-Cs-丙硫异烟胺（Pto）-E，治疗20天，规律用药，症状好转，贫血；

2020年12月13日至2021年1月28日：Am-Cs-Pto-E-帕司烟肼（Pa），治疗1个月余，规律用药，症状好转，贫血；

2021年1月28日至3月16日：Am-Cs-Pto-E-吡嗪酰胺（Z），治疗1个月余，规律用药，症状好转，贫血；

2021年3月16日至5月13日：Am-氯法齐明（Cfz）-Pto-Z-Pa，治疗1个月余，规律用药，症状好转，贫血。

既往史：

有银屑病史10余年，既往诊治情况不详，近期未行特殊治疗；

有糖尿病史3年，未规律监测血糖，目前服用“阿卡波糖、利格列汀、格列吡嗪”降糖治疗；

诉既往住院过程中有血压升高史，具体不详，目前血压正常；

有乙肝病史40年，目前服用“恩替卡韦”抗乙肝病毒治疗；

2021年5月有3次红细胞输血史，无输血不良反应；

无冠心病史，无手术、外伤，无食物及药物过敏史。

女儿有耐多药肺结核病史，无粉尘接触、吸烟、饮酒史。其余个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：

体温36.4℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压116/66 mm Hg，血氧饱和度 98%，慢性病容，步入病房，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤可见鳞状脱皮。巩膜黄染，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。余心、腹、四肢阴性。

辅助检查：2020年10月，当地大学附属医院痰培养+药敏试验结果提示：结核分枝杆菌复合群，对异烟肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、乙胺丁醇、链霉素耐药。

入院诊断：1.耐多药肺结核；2.双侧结核性胸膜炎；3.自身免疫性溶血性贫血；4.红皮病性银屑病；5.2型糖尿病；6.病毒性肝炎，慢性乙型，轻度。

图1、2为患者红皮性银屑病皮肤表现

入院后辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数 7.41×10⁹/L、中性粒细胞百分比77.30%、血红蛋白51.00 g/L、血小板总数 309.00×10⁹/L。平均红细胞体积 114.70 fl、平均血红蛋白含量 34.00 pg。C反应蛋白11.40 mg/L。血红细胞沉降率88 mm/1 h。

（2）肝功能：总胆红素 62.15 μmol/L、直接胆红素 21.98 μmol/L、间接胆红素 40.17 μmol/L、天冬氨酸氨基转移酶 42.00 U/L；肾功能：尿酸 628.00 μmol/L。

（3）尿常规检查（尿液）：尿胆原1+。

（4）乙肝全套：乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗原阳性、乙肝核心抗体阳性；乙肝DNA测定-全自动免疫定量分析2.543×10² IU/ml。

（5）其他：糖化血红蛋白三项（A、C、F）-层析柱法（全血）：糖化血红蛋白4.20%、糖化血红蛋白C 3.5%；血气分析、电解质、脑钠肽、降钙素原、血脂、凝血功能+D二聚体正常；丙型肝炎、HIV、梅毒阴性。多次痰找抗酸杆菌++。

（5）腹部、泌尿系统、胸腔彩色超声：脾大（脾厚49 mm，形态饱满，内部回声均匀），左肾囊肿，前列腺结石，双侧胸腔未见明显积液。

（6）心脏彩色超声示：心脏各腔室大小基本正常；主动脉瓣钙化；左室舒张功能减退、收缩功能在正常测值范围。

图3～6  患者2021年6月23日 胸部CT平扫（肺窗）：双肺各叶多发结节状、斑片状、索条状密度增高灶，边界模糊