□ 存在胆管扩张，只用EST或EPBD难以除去的大结石或堆积结石

□ 确认有无出血倾向  □ 确认有无口服抗血栓药

□ 扩张大球囊  □ 扩张装置

(一)EPLBD的定义

内镜下乳头大球囊扩张术(endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD)是指使用12mm以上大口径球囊进行胆管乳头开口部的扩张。对于只用EST或EPBD难以治疗的结石，用这个方法可以较为容易地取出结石。多数病例可以不用机械式碎石器进行碎石，而是直接取出结石，这样可以缩短操作时间和放射线暴露时间。

(二)EPLBD的适应证和禁忌证

有胆管扩张，只用EST或EPBD难以除去的大结石(结石短径12mm以上),或堆积结石(3个以上、短径10mm以上结石)是EPLBD的适应证。对于远端胆管有明确狭窄的病例，或无胆管扩张的病例，因为扩张有穿孔的风险，所以不推荐使用此法(图3.4.18)。EPLBD和EST一样是出血高风险操作，所以对于有出血倾向的病例、口服抗凝药的病例是禁忌，急性胰腺炎病例也应避免该操作。

对于有胆管炎的病例，使用EPLBD一次性取尽结石要比常规病例发生穿孔的风险更高，因为胆管炎症导致胆管黏膜脆弱化。因此，即使是轻中度胆管炎，也应该避免此手法，应先行引流，其后择期再取石。

(一)扩张大球囊

使用导丝引导式大球囊。球囊最大径有12~20mm不等(图3.4.19)。也有EST刀和大球囊一体化的专用处理器械(图3.4.20)。

球囊的长度多数超过5cm,和EPBD专用的球囊(2~4cm)的操作性能不太一样，所以要注意。

(二)扩张装置

和EPBD一样，扩张装置的注射器内抽入稀释后的造影剂。要尽可能地把球囊的空气去除干净(内容详见《ERCP相关手法荐读②：内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）》)。

(一)操作手法

① 通过胆管造影确认胆管是否狭窄，测量结石直径、胆管直径(指远端胆管直径),要选用低压就可以扩张至胆管直径的球囊(图3.4.21a)。

要点：如果胆管直径是15 mm,建议选择15~18 mm扩张球囊。

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② 没有进行EST的乳头，在EPLBD之前进行EST(图3.4.21b),这样可以将胰管口分离开，防止胰腺炎。而且在扩张的时候，方向性也更好，可以防止穿孔。

要点：和常规EST一样，可以进行中切开程度的EST,让胰管口得以充分分离。

有报道显示，即使不进行EST，胰腺炎和穿孔的并发症发生率也没有很大变化，所以关于是否必须先进行EST有待讨论。

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③ 导丝引导下大球囊插入胆管。

要点：如果抬钳器抬得太高，会损伤球囊，所以尽量通过下压大钮(up angle)使球囊往胆管插入。相反，如果抬钳器放得太低，导丝会从胆管内滑出，这点也要注意。

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④ 上抬大钮(down angle)使内镜和乳头保持一定的距离，一边看内镜图像和透视图像，一边调整球囊位置。充气后如果出现球囊滑脱出乳头或彻底进到胆管内的情况，不要慌张，而是吸气缩小球囊并微调到合适位置后再充气。如果再次出现上述情况，仍可以吸气缩小球囊之后再次调整位置，直至不再滑脱。不要一口气把球囊充大，而是反复吸气充气以调整到最佳位置。

要点：比起乳头部，把球囊对在下部胆管至乳头的远端生理狭窄段(narrow distal segment)是最好的。扩张之后，如果球囊往十二指肠侧滑出，再次插入球囊会变困难，所以稍微把它插得更靠近胆管内侧后再进行扩张比较好。

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⑤扩张时以每0.5 atm的进度缓慢地进行球囊扩张(图3.4.21c)。要注意球囊的位置，不要有位移。如果没有位移，需要把导管稍微推出去一点，边充分观察乳头开口部，边进行扩张。

要点：不要把球囊扩张到胆管管径以上。如果加压至2 atm后球囊的凹槽仍未消失，就不要再继续加压了。

关于扩张时间没有明确的证据。国际指南推荐当球囊的凹槽消失之后，再扩张30~60秒。

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⑥ 进行缓慢吸气将球囊缩小，然后确认没有出血和穿孔(图3.4.21d)。

要点：如果有比较明显的出血，须立即再次扩张球囊压迫止血1~2分钟。

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⑦ 使用导丝引导式机械式碎石器，如果可能的话，不进行碎石，而是直接尝试取出结石(图3.4.21e、f)。

要点：因为球囊扩张后乳头开口部变得脆弱化，在这附近有出现后腹膜穿孔的可能性，所以不要盲目地插入处理器械，而要使用导丝引导式器械，然后谨慎且温柔地进行取石操作。

(二)存在乳头旁憩室的EPLBD

对于存在乳头旁憩室的病例，EPLBD的安全性并不清晰，但目前为止的报道也没有特别区别对待。因此，对于存在乳头旁憩室的病例，EPLBD也是可以实施的。但是有报道显示，如果乳头在憩室中间或边缘，胰腺炎的发生风险会增加，要特别注意。

(三)消化道改道术后的EPLBD

对于消化道改道术后的病例，使用和正常解剖一样的器械，进行EPLBD是比较简单的，取石是有效的。

(四)并发症

有报道显示，即使不附加EST,出血并发症的发生率也在1%~3%。也有并发严重出血的病例，需要特别注意。关于严重出血，有报道显示，可以使用留置胆道金属支架来进行止血，但这不在日本医保范围内。根据病例情况，可以选择血管栓塞术或外科止血术。其他并发症包括胰腺炎(1%~5%)、穿孔(0~1%)、胆管炎(0~2%)等。

(五)诊疗指南

日本消化内镜学会发布了EPLBD诊疗指南，请大家参照。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》