本文作者：复旦大学基础医学院 高谦

传染病防控中的核心工作包括诊断、治疗和预防三个方面。从这次新冠疫情应对的过程来看，我们可以着重分析一下诊断对传染病防控结果的影响。发现传染源是传染病控制的关键，这一点在新冠疫情控制中得到了充分体现。

发现传染源有两层的含义：首先，确定传染源是什么？其次，如何发现传染源？

在确定新冠病毒是新发现的人际间疫情传播源头以后，也曾有学者建议以影像学作为诊断依据，但很快确定了以核酸检测为诊断标准。因为新冠肺炎影像学特征不典型，如果以影像学为核心依据，可能会导致很多误诊，反而可能给疫情控制带来很大的副作用。

目前的共识认为，结核病的传染源是病原学阳性的确诊患者，而不是缺乏病原学依据的临床诊断患者。按照国家“十三五”结核病规划的要求，在诊断的结核病患者中病原学阳性患者也只占50%，还有一半的结核病患者为检测不出结核分枝杆菌的临床诊断患者，并不是严格意义的传染源。当然，结核病作为一个古老的疾病，过去诊断技术落后，病原学检出率低，临床医生只能依靠胸片或临床经验来诊断，形成了一些不够科学、严谨的观念，例如“宁可错杀一千，也不放过一个”。但即使对新冠这种传染性很强的传染病，都不能采用这种方法，更何况结核病。

这次新冠疫情使核酸检测得到极大的普及，可谓家喻户晓。我们可以借此东风，加快普及结核病的核酸检测技术。目前提到结核病的分子检测就是Xpert，尽管其使用简单方便、灵敏度高，但由于其费用太高，短期内在我国还很难普及。虽然常规的核酸检测（RT-PCR）方法的灵敏度比Xpert低一些，但费用低，完全有可能普及推广，这样可以大大提高结核病传染源发现的水平。因此，现在我们应该改变观念，尽量利用目前的各种新技术提高病原学阳性患者发现率，慎重诊断菌阴结核病患者。

新冠防控实践为如何发现传染源积累了丰富的经验。不管是对患者的密切接触者（一密、二密还是三密）的筛查，还是对社区普通人群的集中筛查，都集中体现了快速主动发现传染源的观念。与之相比，结核病防控中主动发现传染源的观念还比较淡薄，还是以被动发现为主，等患者上门，对高危人群的主动筛查也落实不到位，效果不尽如人意。这与结核病的特点有关，即感染者中有90%的人并不发展为结核病患者，同时10%可能发病的感染者中发病的时间段比较长（大多数感染后6个月至2年内发病，少部分在感染10年甚至更久以后才发病）。但是，要做到有效控制结核病，我们必须将主动发现患者的观念落实到我们的防控策略中。不过要避免一个误区，即一谈主动发现结核病患者，就理解为全民筛查，全民拍胸片。我们强调的是坚持主动发现患者的观念，具体措施可以有多种形式。

我国的结核病疫情在不同地区间差异很大，需要因地制宜，探索适宜可行的方法措施。在高疫情地区，不能完全否定全民筛查。近年在越南的研究证明，利用Xpert进行全民筛查，可以取得结核病疫情年递降率高达17%的成绩。而在低疫情地区，哪些是结核病的重点人群？对菌阳患者的密切接触者进行筛查是否可以扩大范围？是否对在综合医院呼吸科、感染科等结核病疑似患者较多的科室对就诊的患者进行主动筛查？这些问题都值得探索。我们在深圳市龙华区探索“关口前移，主动发现患者”的策略，对综合性医院的呼吸科患者进行主动筛查，确实取得了发现更多病原学阳性结核病患者的效果。

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