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本文作者：北京王府中西医结合医院重症医学科主任 程尉新
脑静脉血栓（CVT）、静脉窦血栓（VST）、海绵状静脉窦血栓(CSVT)是不同的脑静脉血栓栓塞性疾病，是头痛的罕见原因，容易漏诊。
不正确治疗，会加重。如果正确诊断和治疗，病情可以明显好转。
病理生理学：
脑静脉血栓包括：脑静脉血栓和静脉窦血栓。脑静脉血栓和静脉窦血栓常常同时存在，常不明确区分，但脑静脉引流脑实质血流，有2个系统：深静脉血系统和浅静脉系统。
二者最后引流到静脉窦，静脉窦是硬脑膜层之间的静脉通道。最重要的静脉窦是矢状窦、横窦、直窦和海绵窦。
脑静脉阻塞与静脉窦阻塞后果不同。
静脉阻塞，脑实质静脉回流受阻（脑静脉在脑实质内），引起血管源性水肿，如果压力高到一定程度，血流中断，会出现细胞毒脑水肿和脑细胞死亡，称为“静脉梗死”。
如果即将死亡组织仍有压力，会出现脑实质内出血。静脉窦阻塞也会出现“静脉梗死”，但也可能不出现，如果足够多静脉窦阻塞，颅内压会明显升高。因为静脉窦血栓不但影响静脉回流，脑脊液也从蛛网膜颗粒再吸收入静脉窦。
因此静脉窦血栓需要与其他疾病鉴别，诊断困难，也是中风的原因之一（＜1%)。
研究显示，接近90%患者有头痛，1/3患者有视盘水肿。
头痛是亚急性进程，逐渐增加。不是突然出现的最严重的头痛（WHOL），尽管也可能出现，特别是颅内压增高时。
定位体征包括：1/3出现轻度瘫痪、失语、注意力不集中或视力减退。不足10%出现昏迷或意识减退
1. 年轻，没有典型血管病危险因素。
2. 围生期妇女，产后6月风险最高。
3. 口服避孕药。
4. 女性多见。
5. 遗传性血栓形成倾向或高凝状态患者（癌症、炎症性肠病、抗磷脂综合征或肾病综合征）。
6. 创伤、神经外科术后、头颈部感染（接近静脉窦）。
7. 头颈部感染时要想到海绵静脉窦血栓，是静脉血栓的亚型。
8. 脑静脉窦血栓与副鼻窦炎、中耳炎或眶周蜂窝织炎相关严重头颈部感染或创伤出现眼肌麻痹和眶周肿胀时要注意排除静脉窦血栓。
一般而言，脑静脉血栓一般有多个危险因素。
COVID患者脑静脉血栓风险程度仍不清楚，但目前的系列显示，与炎症反应高有关，轻症患者罕见，但不是没有。
疫苗诱导的血栓性血小板减少特别少见，目前见于腺病毒载体疫苗（阿斯利康和强生疫苗）。
尽管这2个疫苗诱导血栓性血小板减少引起关注，但仍然是很罕见的副作用。 对血小板因子4多聚阴离子抗体滴度高（与自身免疫性HIT的抗体相同）容易出现。
头痛、昏迷、局灶神经体征。
年轻、女性，没有经典的血管病高危因素，出现新的头痛或局灶体征要考虑。
1. 普通CT：
皮层出血需要鉴别，特别是临近静脉窦的出血，特别是合并细菌性心内膜炎。
索带征：静脉窦内出现高密度血液灌注。
熊爪征或蒜皮征，脑实质出血伸入大脑皮层。
血管源性水肿与出血明显不成比例，或跨动脉供应区域出血。
高危患者出现弥散性脑水肿也应该考虑脑静脉血栓最后也是重要的是不要忽略：双侧水肿，丘脑低密度，也要进行脑静脉窦血栓检查：（Galen静脉、直窦血栓）。
2. CTA：
空delta征：静脉窦不显影。
3. 确定诊断检查：
CTV：最快、需要造影剂。
敏感性高MRI增强：容量3DT1，敏感性、特异性和准确性高，特别是与非增强T1、T2对比有利于血流的辨别。
MRV:可以增强或飞跃法，也很敏感，如果只有TOF可能会有伪迹，出现假阳性。
1.肝素诱导的血小板减少（HIT）极少见的疫苗相关的静脉窦血栓，不能用肝素！使用阿加曲班或比伐卢定，可以考虑IVIG。
2.如果不是HIT或疫苗并发症：使用肝素或治疗性抗凝，即使有脑实质内出血（需要多次CT监测，也不能停止抗凝，因为停止后脑实质出血会加重，静脉血栓也会加重。
3.介入治疗2020JAMA发表的研究TO-ACT显示，标准内科治疗的基础上加介入治疗，没有改善功能，研究因为无效，提前终止。
内科治疗后病情仍然很重时，需要考虑介入治疗，或者由于全身因素，不能抗凝。
介入治疗不是标准治疗。
常见并发症：癫痫、颅内高压、脑积水癫痫：40%出现。
没有指南关于预防性抗癫痫药物的建议。
如果抽搐1次，绝对需要抗癫痫药物。如果患者意识改变，需要尽早脑电图检查。
颅内高压：静脉窦血栓严重或已经有脑实质出血时，是重要并发症。由于抗凝，有创监测风险高，视盘测量或超声检查视神经鞘直径可能是需要的。
如果要有创监测，插管时需要暂时停止抗凝，需要仔细监测出血情况。病情进展可能需要去骨瓣减压，但治疗性抗凝时需要慎重。
病情特别严重，常常是水肿超过真正梗死范围，导致颅内高压危象，而且可逆时需要去骨瓣减压。
快速恶化，有占位体征，中线明显移位，基池消失等时需要考虑。
脑积水：相当罕见，蛛网膜颗粒附近静脉闭塞或弥漫性脑水肿/出血，脑脊液通路梗阻时出现。治疗同其他脑积水，但由于抗凝治疗，脑室引流风险更大。
以前用华法林，RESPCT开放（非双盲）随机对照比较阿加曲班和华法林，显示复发率都比较低，出血风险也相似。
美国血液学协会建议优先使用直接作用口服抗凝药物（DOACs）。选择华法林还是DOAC, 要与家人共同决策。
来源：急重症世界
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