壹生资讯-老年糖尿病管理：从“4M”评估到个体化用药的实践指南

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

老年糖尿病管理：从“4M”评估到个体化用药的实践指南

2025-08-29作者：壹生综合学院综述

原创

老年糖尿病患者普遍存在并发症与合并症多、低血糖风险高及自我管理能力差等特点，使得通用的糖尿病诊疗标准难以完全适用，并且其健康状况的个体差异巨大，常伴有不同程度的认知障碍和复杂的基础疾病。因此，对老年糖尿病患者的管理，必须超越单纯的血糖控制，转向以患者为中心的个体化综合管理。本文参考了国内外老年糖尿病诊疗指南的推荐建议，详细整理了从老年综合评估到个体化指标控制建议，旨在为老年人的糖尿病管理提供思路和方向。

诊疗的第一步：老年综合评估与健康分层

评估老年人健康状况的实用工具：4Ms框架

美国医疗质量改进研究所（IHI）开发了一个基于证据的“4Ms”老年友好型医疗框架，目前已被众多老年医疗服务机构所采用。4Ms框架包含四个核心要素：精神状态（Mentation）、药物管理（Medications）、活动能力（Mobility）以及以患者为中心的“最重要的事”（WHAT MATTERS MOST）。这四个要素相互关联，任何一个领域的变化都可能影响其他领域。该工具旨在解决可能相互关联并影响老年人糖尿病管理的个体化问题。如图1所示。

图1.4M框架和核心问题

图1.png

注：运用4M框架解决可能影响糖尿病管理的个体特定问题。

评估后的临床行动：健康分层

对于老年糖尿病患者，需要依托多学科团队对患者进行老年综合评估，并根据评估结果把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）3个等级。依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。

健康状态良好（Group 1）

患者无共病或合并≤2种除糖尿病外的慢性疾病，包括卒中、高血压、1~3期慢性肾脏病、骨关节炎等，和患者无日常生活活动能力（ADL）损伤，工具性日常生活活动能力（IADL）损伤数量≤1。

健康状态中等（Group 2）

患者合并≥3种除糖尿病外的慢性疾病和（或）患者满足以下任意一项：①轻度认知障碍或早期痴呆；②IADL损伤数量≥2。

健康状态差（Group 3）

患者满足以下任意一项：①合并≥1种治疗受限的慢性疾病，包括转移性恶性肿瘤、需氧疗的肺部疾病，需透析的终末期肾病、晚期心力衰竭，且预期寿命较短；②中、重度痴呆；③ADL损伤数量≥2；④需长期护理。

设定个体化管理目标：安全优先，避免伤害

首要原则：严防低血糖

老年人可能面临更高的低血糖风险，其原因包括饮食摄入不规律、因胰岛素缺乏而需要接受胰岛素治疗，以及肾功能恶化等。值得关注的是，认知功能下降与低血糖风险呈双向关联——认知能力下降增加低血糖风险，而严重的低血糖亦可增加痴呆症风险。鉴于低血糖对老年患者的严重危害性，医生需要权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。

老年糖尿病患者的指标控制

美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（2025版）中，针对老年糖尿病患者高度的异质性，提出了一个用于设定个体化血糖、血压及血脂管理治疗目标的共识性框架（见表1）。该框架强调，其健康状况分类为一般性概念，并非每位患者都能明确归入某一特定类别。在个体化治疗时，需要考虑患者本人和照护者的偏好、照护参与度、能力及资源情况。此外，患者的健康状况和偏好也可能随时间而变化。

表1. 老年糖尿病患者血糖、血压和血脂管理治疗目标的评估框架

表 (1).jpeg

注：持续血糖监测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA_1c）。

*如果能够实现而不导致反复或严重的低血糖或过重治疗负担，则可为个体设定更低的HbA_1c目标。

†合并存在的慢性疾病是指严重到需要药物或生活方式管理的疾病，可能包括关节炎、癌症、心力衰竭、抑郁症、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、三期及以上慢性肾脏病、心肌梗死和脑卒中。“多个”是指至少三种，但许多个体可能有五种甚至更多。

‡存在一种终末期慢性疾病，例如三期至四期心力衰竭或依赖氧气的肺部疾病、需要透析的慢性肾病或无法控制的转移性癌症，可能会引起明显症状或功能状态受损，并显著缩短预期寿命。

老年2型糖尿病（T2DM）的用药策略

老年T2DM用药的基本原则

结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM 患者应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则包括：①优先选择低血糖风险较低的药物；②选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；③权衡获益风险比，避免过度治疗；④关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；⑤不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。

各类降糖药物再老年患者中的应用考量

二甲双胍

二甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的老年T2DM 患者的一线降糖药物之一，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物。
估算的肾小球滤过率（eGFR）是能否使用以及是否减量的决定性因素。胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。对于eGFR 为45~59 ml·min^-1·1.73m^-2的老年患者应考虑减量，当eGFR<45 ml·min^-1·1.73m^-2时应考虑停药。

重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病，如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等的老年患者禁用二甲双胍。
对于老年患者应从小剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550 mg/d。
二甲双胍会增加老年糖尿病患者维生素B₁₂缺乏的风险，需在用药后定期监测维生素B₁₂水平。

钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i具有明确的心血管及肾脏获益，是老年T2DM患者的一级推荐降糖药物，推荐作为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心力衰竭（HF）及慢性肾脏病（CKD）的老年患者首选用药。
SGLT2i具有降低血压、减轻体重的作用，应用此类药物应关注患者的血压，避免出现低血压，衰弱患者应用此类药物应慎重。
eGFR对各类SGLT2i药物的限制情况如表2所示。

表2. eGFR对各类SGLT2i药物的限制情况

表2.jpeg

注：估算的肾小球滤过率（eGFR）。

胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP-1RA）

部分GLP‑1RA具有明确的心血管获益，GLP‑1RA还能降低患者不良肾脏结局风险，推荐GLP‑1RA作为合并ASCVD或高危因素的老年患者首选用药，老年患者合并CKD若无法耐受SGLT2i也可优选GLP‑1RA。GLP‑1RA是一般老年T2DM患者的二级推荐降糖药物，但对合并ASCVD或高危因素的患者是一级推荐降糖药物。
GLP‑1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年 T2DM患者的营养不良、肌少症以及衰弱。

需高度警惕的药物

胰岛素促泌剂

磺脲类药物及其他胰岛素促泌剂，如格列奈类，瑞格列奈和那格列奈，可能引发低血糖、骨量流失和骨折风险增加，因此应谨慎使用。如需使用，应优先选择作用时间较短的磺脲类药物，例如格列吡嗪，并在每次就诊时监测低血糖的发生频率。格列本脲是一种作用时间较长的磺脲类药物，应避免用于老年人群。许多抗菌药物，最常见的是氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，会与磺脲类药物发生相互作用，增加其有效剂量，可能诱发低血糖。在这种情况下，应减少磺脲类药物的剂量或暂时停用。

噻唑烷二酮类

吡格列酮在老年人群中使用时应极为谨慎，尤其是正在接受胰岛素治疗者，以及存在或有HF、液体潴留、体重增加、骨质疏松、跌倒或骨折和（或）黄斑水肿风险的患者。在联合治疗中使用较低剂量的吡格列酮可能减轻这些不良反应。

胰岛素在老年T2DM患者中的治疗路径

老年T2DM患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，图2展示了一个简化胰岛素治疗的决策图。

图2. 老年人胰岛素治疗方案简化路径

图3.png

注：估算的肾小球滤过率（eGFR）。

*基础胰岛素：甘精胰岛素U100和U300、地特胰岛素、德谷胰岛素和中效人胰岛素。

†餐时胰岛素：短效（常规人胰岛素）或速效（赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素）。

‡预混胰岛素：70/30、75/25和50/50制剂。

§非胰岛素类药物包括：二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂。

参考文献：

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S266-S282.

[2] 国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(2):105-147.

整理：王天任

审校：邢英

更多指南「药」点，点击下方查看

200 评论

知情同意书

老年糖尿病管理：从“4M”评估到个体化用药的实践指南

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接