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2023版欧洲高血压指南将有哪些改变？

2023-05-23作者：论坛报木易资讯

非原创

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作者：河北省人民医院郭艺芳

2023年欧洲高血压学会（ESH）学术年会将于6月23日~26日在意大利美丽的城市米兰召开。按照计划，2023版欧洲高血压指南将于北京时间6月24日晚间正式颁布。新版欧洲指南将会有哪些变与不变是很多学者所关心的话题。近来一些朋友经常与我聊起这个话题，想让我分析或者预测一下，本文就简单谈谈我的看法。

首先我想说明的是：与美国高血压指南那种忽上忽下、忽左忽右的风格不同，欧洲高血压指南一向以稳健著称，中规中矩，被很多学者称为教科书般的指南，这个特征注定了新版指南不会有太抓眼球的改变。最大的可能就是在上版指南的基础上，结合近几年新获取的临床研究证据，对部分内容做一些微调，可以看做是2018版欧洲高血压指南的部分更新版。

对于一部高血压指南，血压的定义与分级、启动药物治疗的时机、血压控制目标、降压药物的选择是最为核心的四大内容。

首先，高血压的诊断标准是否会下调，这是最为敏感也是广大学者与临床医生最为关心的问题之一。我认为不会的。关于这个问题，在上版指南（2018版）中有过描述：“However, ‘hypertension’ is defined as the level of BP at which the benefits of treatment (either with lifestyle interventions or drugs) unequivocally outweigh the risks of treatment, as documented by clinical trials”——高血压诊断界值的确定取决于经临床试验证实、启动治疗后获益显著超过其风险的血压水平。基于这一原则，考虑到2018年之后并无具有足够力度的新研究证据发表，欧洲新指南下调高血压诊断标准的理论基础便不存在，所以修改诊断界值的可能性微乎其微。

其次，启动降压药物治疗的时机与血压控制目标是否会改变？近年来以SPRINT研究、STEP研究以及BPLTTC最新荟萃分析（2021年Lancet）为代表的一些研究结果显示，更为激进的血压控制策略可以为患者提供更大的心血管保护作用。在此基础上，强化血压控制的呼声越来越高。据此，新版欧洲指南很可能将会对部分人群（特别是心血管高危患者以及老年高血压患者）启动药物治疗的时机以及血压控制目标做出更为积极或者严格的推荐建议。但这些改变将会是微调，不会有太大幅度的修订。为何这么说呢？SPRINT研究是在北美完成的，STEP研究是在我国完成的，都不是欧洲人进行的研究，这会在很大程度上影响欧洲学者对这两项研究结果的遵循程度。所以说这两项研究肯定会对新版欧洲指南产生一定影响，但不会是根本性的。BPLTTC最新荟萃分析呢？这是分量很重的研究成果，一直对国内外指南发挥着很重要的影响。但是有一个问题请大家注意：该荟萃分析发表之后，Mancia、Kreutz、Carlberg等大佬级人物先后通过不同形式、在不同场合对此提出了强烈质疑。这几位学者在欧洲高血压指南制定中都是呼风唤雨的角色，他们的态度在很大程度上会左右指南的观点。他们几位学者不认同的结论，显然不会对欧洲新指南产生很大影响。

第三，关于降压药物的选择。这几年关于降压药物的重量级的研究并不多，这就注定了新版欧洲指南在此方面不会有多少修改。大家可能依旧关心β受体阻滞剂的地位问题。众所周知，近年来，英国、美国、加拿大、日本等国的指南都不同程度地下调了β受体阻滞剂的临床地位，而上版欧洲指南对此采取了更委婉的处理方式，从字面上并未过多排斥此类药物用于高血压患者的初始与维持治疗。但考虑到多数高血压患者需要联合用药才能使血压达标，而欧洲指南对于联合用药的推荐基本上围绕着ACEI/ARB、CCB与利尿剂的各种组合，所以对于无合并症（心绞痛、心肌梗死、慢性射血分数减低心衰、备孕女性以及心率增快）的高血压患者，β受体阻滞剂的临床应用范围实际上是大大萎缩了。在这个问题上，新版指南的态度不会有明显变化。理由很简单——没有新证据。国内一些医生可能也会关心ARNI的问题，在新指南中是否会以一类新型降压药物的面目出现。应该不会的。虽然一些研究显示沙库巴曲缬沙坦具有很好的降压作用，虽然我国已经批准了该药的降压适应证，但迄今此类药物仍缺乏证据力度充分的、以高血压患者为受试者的随机化临床试验，并且在欧洲并未获批高血压的适应证，所以欧洲指南不太可能将其作为单独一类降压药物予以推荐。

第四，还有一个问题很值得关注——血压测量。众所周知，由于诊室血压存在诸多瑕疵，近年来诊室外血压测量受到更多关注。对于这个问题，欧洲指南也不会有原则性改变。在2018版指南中，欧洲人仍旧把诊室血压作为高血压诊断与评估的主要依据（Auscultatory or oscillometric semiautomatic or automatic sphygmomanometers are the preferred method for measuring BP in the doctor's office），而动态血压监测与家庭自测血压只被认为是诊室血压的补充、而非替代措施（both methods should be regarded as complementary rather than absolute alternatives），其重要原因是目前尚缺乏可靠证据证实应用诊室外血压测量指导治疗可以更为有效地降低高血压相关致死致残率（the most important of which is whether HBPM-guided or ABPM-guided therapy results in greater reductions in morbidity and mortality than conventional office BP-guided treatment, which has been the diagnostic strategy for all clinical outcome trials）。从这几个方面看，近年内也没有靠谱的新的研究证据出现，所以预计新指南对此不会有明显调整，但可能从措辞上更加强调诊室外血压测量的应用。