●适应证

□ 胆管狭窄性病灶

●准备的器械

□ 导丝  □ 活检钳  □ 细胞刷诊断导管

对于胆管狭窄性病灶，病理学诊断在决定治疗方针上具有重要意义，应尽可能地进行。其病理学诊断有活检、细胞刷诊断、胆汁细胞诊断3种方法。适应证包括所有的有胆管狭窄的病灶。

(一)方法

在活检中，继内镜逆行胆管造影(ERC)之后，有直接将活检钳插入胆管采集目标部位组织的方法(直接法),还有将导丝引导式活检钳插入目标部位采集组织的方法。基本上这两种方法都不一定需要内镜下乳头切开术(EST)或内镜下乳头球囊扩张术(EPBD),但是EST或EPBD后活检钳更容易插入乳头。导丝留置下活检由于乳头部胆管被导丝拉直，故比较容易插入活检钳，是推荐给初学者的方法。

(二)活检钳

有数种活检钳在市面销售，其中代表性的有单开活检钳(图3.4.56)、头端V形活检钳(图3.4.57)、鳄鱼口型活检钳(图3.4.58)。虽然各有特征，但单开活检钳在狭窄的胆管内开口较好，在切线方向的组织采集上比较出色。头端V形活检钳多用于直线方向的活检。鳄鱼口型活检钳在易滑部位或坚硬部位的组织采集上比较出色。活检钳与导管不同，由于头端金属部没有自由度，所以即使使用抬钳器，从钳道口伸出来时也会呈一直线，插入胆管时需要术者已在一定程度上对手法比较熟悉。最近，可以用手柄弯曲的弯曲型活检钳(图3.4.59)也推出了，对初学者很有用。原本这是针对胃病灶开发的，现在也应用于胆管活检。另外，即使是切线方向的胆管病灶，也可以用手柄使活检钳弯曲后进行组织采集。

导丝引导式活检钳有可以用索道方式插入的类型(奥林巴斯公司，图3.4.60)。

(三)活检的实际操作

① 在插入活检钳之前，先抬起抬钳器。助手关闭活检钳。

② 将活检钳从内镜钳道插入，当活检钳到达内镜头端时，会砰的一声碰到抬钳器，此时放低抬钳器，将活检钳伸出1cm左右后，抬起抬钳器，活检钳头端就会进入内镜视野(图3.4.61,图3.4.62a、b)。

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③ 调整内镜的位置后，下压大钮(up angle)接近胆管口(图3.4.62c)。

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④稍微松开抬钳器，使活检钳变弯，下压大钮(up angle)同时拉镜，插入活检钳，使活检钳垂直对准目标部位(图3.4.62d)。或者，将活检钳伸出稍微长一些，下压大钮(up angle)接近胆管口，稍微推入内镜，将活检钳的轴对准胆管口和胆管轴，插入活检钳。此时，不管用哪一种方法，都要想象是沿着胆管轴插入活检钳的，以此来调整内镜和抬钳器，使活检钳的轴与胆管轴重合。

要点：将活检钳插入内镜钳道时，非常重要的是一定要将抬钳器抬起，将其作为止动器。如果快速用力插入活检钳，由于是侧视镜，不仅看不到活检钳从钳道里伸出，也感受不到其出来的状态，有可能活检钳会在不知不觉中出来而触碰肠壁造成肠道穿孔。需要特别注意防止上述情况出现。

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⑤ 将活检钳沿导丝插入目标部位。

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⑥ 打开活检钳，从目标部位采集组织。在活检钳打开的情况下，松开抬钳器，在活检钳稍微弯曲的状态下，将活检钳的钳面垂直地压在目标部位上后，再慢慢关闭活检钳。如果快速关闭，随着活检钳直线化，容易产生滑动，而无法采集组织。

另外，在胆管内，活检钳有时无法充分打开。此时，通过调整活检钳从钳道中伸出的角度、抬钳器的角度，或前后移动活检钳本身，活检钳就可以完全打开。

要点：采集切线方向的组织时，单开活检钳容易碰到壁，但其最大外径太小为1.95mm,可以采集到的样本量少。需要更多样本量的情况下，使用鳄鱼口型活检钳，不仅可以采集更多的样本量，而且由于活检钳本身有弯曲度，所以切线方向的采集也较容易。同理，此时也可使用弯曲型活检钳。

(一)方法

细胞刷诊断是用带有刷状结构的导管摩擦胆管内的目标病变，从而采集细胞的方法。

(二)导管类型和选择(表3.4.4)

细胞刷诊断导管是由外套管和已装备好细胞刷的内筒构成的。内筒的头端有一小金属头，其旁装有细胞刷。导管有单腔型和双腔型两种。单腔型导管有两种：一种是沿着导丝插入外套管，越过目标狭窄部后拔掉导丝，插入细胞刷的类型(BC-24Q,奥林巴斯公司，图3.4.63);另一种是近年来开发的新型索道式细胞刷，其可在保持胆管通路的状态下容易地进行细胞刷诊断(BC-V600P-3010:BrushMaster V^TM,奥林巴斯公司，图3.4.64)。

双腔型以Rapid Exchange^TM Biliary System细胞刷(图3.4.65)、CytoMax Ⅱ^®DoubleLumen Biliary Cytology Brush(图3.4.66)、Howell Biliary Introducer(图3.4.67)为代表，虽然直径较粗，但外套管沿导丝到达狭窄部位的同时，就可以从侧孔插入细胞刷。使用Howell Biliary Introducer时，外套管为10Fr,需要使用活检钳道口径3.8mm或4.2mm的十二指肠镜。

关于导管的选择，单腔型比较便宜，但是需要先拔掉导丝，再插入细胞刷，之后为了确保引流路径，必须再次将导丝插入外套管，使用比较繁杂。双腔型虽然比较贵，但是一旦把外套管插入目标部位后，就只需要插入细胞刷，而不需要拔掉导丝，可以在保持引流路径的情况下继续处理。索道式介于这两者之间，虽然有用，但其轴和胆管轴不是完全一致的，所以需要通过内镜和透视把轴对齐。

(三)细胞刷诊断的实际操作

【单腔型(肝门部狭窄)】

① 对于肝门部狭窄，行ERC后，将导丝留置在胆管末梢侧。

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② 将外套管沿着导丝插入，确认其越过狭窄部。

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③ 拔掉导丝，插入细胞刷。

要点：由于细胞刷在抬钳器的部分有阻力，所以需要松开抬钳器，稍微伸出外套管，使其角度变平缓后，阻力就会消失，就可以插入了。

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④ 继续插入细胞刷，细胞刷头端金属丝部分到硬性部分的交界长度约25 mm,这个长度正好是从外套管头端伸出去的细胞刷的长度。

要点：因为外套管的头端有时很难通过透视确认，所以这个位置关系很重要。

⑤ 在这个状态下，把细胞刷连同外套管一起慢慢往外拉。拉到狭窄部分的肝侧，然后使细胞刷前后活动刷取病灶。

要点：此时，将细胞刷小幅度地振动，使其能够摩擦病灶部位。如果可能的话，将外套管的内容物也吸引出来，提交进行细胞学诊断。

【双腔型】

和单腔型一样，插入外套管，到达病灶部位后，插入细胞刷，用同样的操作，让刷毛来回小幅度地振动摩擦病灶。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》