点击图片查看专题↑

脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）幸存者的卒中预防是临床实践中亟待解决的一大难题，因为ICH患者不仅面临较高的再出血风险（年再出血风险1.3%-7.4%），还存在一定的缺血性事件风险。值得注意的是，约25%的ICH患者合并心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）。这类患者不仅需要预防再出血，还需通过抗凝治疗降低缺血性卒中的风险，使得临床医生在权衡治疗获益与风险时面临巨大困境。

近年来，直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants, DOACs）因其较传统抗凝药物（如华法林）具有更稳定的药代动力学、更少的药物相互作用以及更低的颅内出血风险，在房颤患者中得到了广泛应用。然而，ICH后重启抗凝治疗的安全性和有效性仍存在争议。既往的观察性研究表明，ICH后恢复口服抗凝治疗可降低缺血性卒中风险，且未显著增加ICH复发风险，但这些研究可能受到选择偏倚和指示性混杂的影响。两项针对ICH合并AF患者重启ICH治疗的随机对照试验（SOSTART和APACHE-AF）均未能证明重启口服抗凝治疗在减少出血事件方面的非劣效性，且其纳入患者存在明显的选择偏移。此外，一项纳入四项RCT的前瞻性荟萃分析COCROACH研究表明，口服抗凝治疗可降低缺血性主要不良心血管事件（MACE）风险，但对于出血事件的影响及其净临床获益仍不明确。这些不确定性为在不同地区开展新的大型临床试验提供了依据。

基于以上背景，在2025 ISC上，来自伦敦帝国理工学院的Roland Veltkamp教授汇报了PRESTIGE-AF研究结果。

PRESTIGE-AF是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点评估的3期临床试验，在欧洲6个国家的75个中心进行，旨在探究与不进行抗凝治疗相比，DOACs能否降低伴有AF的ICH幸存者缺血性卒中的风险，且不增加ICH的复发风险。

• 主要疗效终点：首次发生缺血性卒中

• 主要安全性终点：首次ICH复发

2019年3月至2023年11月期间，在欧洲6个国家的63个中心共纳入319名患者，中位随访时间为1.43年。意向性治疗（Intention-to-Treat，ITT）分析包括所有随机分组的319名患者，其中DOACs组158名，无OAC组161名，两组患者的基线资料均衡可比。

在次要终点方面，DOACs组和无OAC组分别有7名和14名患者发生心血管性死亡（HR = 0.51, 95%CI 0.21-1.27），其他次要结果如图所示，由于效应估计的置信区间较宽，对于所有次要终点的发现必须谨慎解释。

总体而言，PRESTIGE-AF的试验结果表明，DOACs在预防伴有AF的ICH幸存者发生缺血性卒中方面具有显著疗效，但同时也会增加复发性ICH的风险。尽管复合终点表明DOAC具有一定的净临床获益，但对不同终点事件（缺血性卒中与ICH）的不同影响仍需进一步评估，以优化个体化抗凝策略。

正在进行的3期临床试验（包括ENRICH-AF，ASPIRE及COCROACH个体水平荟萃分析）有望进一步阐明DOACs的净临床获益，并为ICH幸存者的抗凝管理提供更有力的循证证据。此外，替代性干预手段（如左心耳封堵术）可能在特定患者中具有更好的安全性，目前正在进行的相关研究（STROKECLOSE，A3ICH和CLEARANCE）将进一步验证其有效性和适用人群。最后，Roland Veltkamp教授提到，PRESTIGE-AF的二次分析将通过临床、影像和遗传生物标志物构建预测模型，以识别哪些患者最有可能从DOACs治疗中获益，并最大程度降低出血风险。这些研究将有助于推动个体化精准医学的发展，为ICH幸存者的长期管理提供更优化的决策依据。

【原创文章 转载请申请授权】