引言

动脉粥样硬化是全球范围内心血管疾病的主要病因之一，它通过多种机制增加心血管事件的风险。尽管现代医学在风险因素的识别和管理方面取得了显著进展，但仍有一部分患者在采取了所有已知预防措施后，仍然面临心血管事件的风险。这部分未被传统风险因素完全解释的风险被称为动脉粥样硬化的残余风险。

动脉粥样硬化的病理机制

动脉粥样硬化是一种慢性、进展性的血管疾病，其特征是动脉壁内脂质和纤维组织的积累，形成斑块，导致血管壁变厚、硬化，最终可能引发严重的心血管事件。动脉粥样硬化的病理机制涉及多个复杂的生物学过程，包括内皮功能障碍、脂质代谢紊乱、炎症反应、血栓形成和血管平滑肌细胞的增殖等。

血管内皮是血管壁的内层，它不仅起到物理屏障的作用，还参与调节血管的张力、血液凝固和炎症反应。动脉粥样硬化的早期，内皮功能障碍就已经开始。这种功能障碍可能由多种因素引起，包括高血压、糖尿病、吸烟、高脂饮食等。内皮功能障碍导致内皮依赖性血管舒张功能下降，促进了脂质的沉积和炎症细胞的浸润。

脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化的关键因素。血液中的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇在内皮功能障碍的情况下，更容易通过受损的内皮进入血管壁。在血管壁内，LDL胆固醇被氧化修饰，形成氧化低密度脂蛋白（oxLDL），这进一步促进了炎症反应和泡沫细胞的形成。泡沫细胞是吞噬了大量脂质的巨噬细胞，它们在动脉粥样硬化斑块中积累，导致斑块的脂质核心形成。

炎症在动脉粥样硬化的发展中起着核心作用。内皮功能障碍和oxLDL的形成激活了血管内皮细胞和血管平滑肌细胞，导致它们表达多种炎症介质，如细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）和单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）。这些介质促进了单核细胞和T细胞的黏附和迁移，进入血管壁，进一步加剧了炎症反应。炎症细胞释放的酶可以降解血管壁的弹性纤维，导致血管壁的硬化。

动脉粥样硬化斑块的不稳定性增加了血栓形成的风险。斑块破裂时，暴露出斑块内的脂质核心和组织因子，这些物质可以激活血液凝固系统，引发血栓形成。血栓可以部分或完全阻塞血管，导致心肌梗死或脑卒中。

血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移也是动脉粥样硬化的关键过程。在炎症和生长因子的刺激下，VSMCs从血管中膜迁移到内膜，并在那里增殖，形成新的细胞外基质。这一过程导致血管壁的增厚和硬化。

动脉粥样硬化还涉及血管重构的过程，包括血管壁的正性重构（血管腔增大）和负性重构（血管腔缩小）。血管重构可以影响血管的顺应性，进一步影响血液流动。

遗传因素也在动脉粥样硬化的发展中起着重要作用。某些遗传变异与动脉粥样硬化的风险增加有关，如载脂蛋白E（ApoE）的多态性。

环境和生活方式因素，如吸烟、饮食、缺乏运动和压力，可以加剧上述病理过程，加速动脉粥样硬化的发展。

动脉粥样硬化的病理机制是多因素、多阶段的过程，涉及血管内皮、脂质代谢、炎症反应、血栓形成和血管平滑肌细胞等多个环节。深入理解这些机制对于开发有效的预防和治疗策略至关重要。

残余风险的概念

残余风险是指在充分控制已知心血管风险因素后，患者仍然面临的心血管事件风险。这一概念强调了即使在传统风险管理下，仍存在未被解释的风险部分，这部分风险可能源于未被充分认识的生物学机制、新兴风险因素、遗传因素、生活方式因素，或是现有治疗策略的局限性。

在临床实践中，一些传统的心血管风险因素可能没有得到充分的控制。例如，高血压患者可能未能达到目标血压水平，糖尿病患者的血糖控制可能不理想，或者高胆固醇患者的LDL胆固醇水平仍然偏高。这些未受控制的风险因素继续对心血管系统产生负面影响，增加了残余风险。

近年来，一些新兴的风险因素被认为可能对心血管健康产生影响，包括慢性肾病、睡眠呼吸暂停、炎症标志物（如C反应蛋白）、同型半胱氨酸水平、脂蛋白(a)、非酒精性脂肪肝病等。这些因素可能在传统风险因素控制良好的情况下，仍然对心血管系统构成威胁。

遗传因素在动脉粥样硬化的发展中起着重要作用。家族性高胆固醇血症等遗传性疾病会增加心血管事件的风险。此外，基因组学研究已经发现了多个与动脉粥样硬化相关的遗传变异，这些变异可能影响脂质代谢、炎症反应、血栓形成等过程。了解这些遗传因素有助于识别高风险个体，进行更有针对性的预防和管理。

不健康的生活方式，如缺乏运动、不健康饮食、吸烟、饮酒过量、压力过大等，都是心血管病的风险因素。这些因素可能独立于传统的心血管风险因素，对心血管健康产生负面影响。例如，缺乏运动与心血管疾病的风险增加有关，而健康饮食模式，如地中海饮食，已被证明可以降低心血管事件的风险。

心理社会因素，如抑郁、焦虑、社会孤立和低社会经济地位，也与心血管事件的风险增加有关。这些因素可能通过影响生理机制（如增加炎症、改变脂质代谢、促进高血压）或通过影响健康行为（如降低患者遵循治疗建议的可能性）来增加残余风险。

现有的治疗策略可能无法完全消除心血管事件的风险。例如，尽管他汀类药物在降低LDL胆固醇和减少心血管事件方面非常有效，但一些患者在接受他汀类药物治疗后仍然发生心血管事件。这可能是由于他汀类药物无法完全抑制所有与动脉粥样硬化相关的病理过程，或是由于患者对药物的反应存在个体差异。

评估和管理残余风险需要一个综合性的方法，包括对传统风险因素的严格控制、对新兴风险因素的识别和干预、对遗传和生活方式因素的评估，以及对心理社会状况的关注。此外，需要不断探索新的治疗方法，以更全面地解决动脉粥样硬化的多因素病理机制。

残余风险的概念强调了在传统风险因素控制之外，仍存在心血管事件风险的认识。通过更全面地理解这些风险因素，并采取多方面的管理策略，可以进一步降低心血管事件的风险，改善患者的预后。未来的研究将继续探索新的生物学机制和风险因素，为动脉粥样硬化的预防和治疗提供新的策略。

残余风险的评估

残余风险的评估是一个复杂的过程，它要求医疗专业人员对患者进行全面的心血管风险分析，包括传统的风险因素、新兴的风险标志物、生活方式因素以及遗传因素的综合考量。以下是对残余风险评估的详细探讨。

尽管传统的心血管风险因素如高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟和肥胖等已经被广泛认识和控制，但在残余风险的评估中，对这些因素的再评估仍然至关重要。这包括对血压和血糖水平的持续监测，对胆固醇水平的严格控制，以及对吸烟和体重的有效管理。通过确保这些风险因素得到控制，可以最大限度地减少残余风险。

新兴风险因素的识别是残余风险评估的关键组成部分。这些因素可能包括炎症标志物、同型半胱氨酸水平、脂蛋白(a)、肠道菌群失衡、慢性感染等。例如，高水平的C反应蛋白（CRP）是炎症状态的标志，与心血管事件的风险增加有关。同样，脂蛋白(a)被认为是动脉粥样硬化和血栓形成的独立风险因素。通过对这些新兴风险因素的检测和评估，医生可以更全面地了解患者的心血管健康状况。

生活方式因素对心血管健康有着深远的影响。这包括饮食习惯、体育活动水平、睡眠质量、压力管理和社会支持等。例如，不健康的饮食习惯可能导致营养不良和慢性炎症，缺乏运动可能导致肥胖和代谢综合征，而长期的压力可能通过激活交感神经系统和炎症途径增加心血管风险。因此，对生活方式因素的评估和改善是降低残余风险的重要策略。

遗传因素在心血管风险中的作用日益受到重视。家族史是传统的遗传风险因素，但现代遗传学研究已经发现了多个与心血管疾病相关的基因变异。这些遗传变异可能影响脂质代谢、血管功能、血栓形成等多个方面。通过对遗传风险因素的评估，可以帮助识别那些可能需要更强化干预的高风险患者。

残余风险的评估需要一个多学科的方法，结合传统的临床评估、实验室检测、影像学检查和遗传学分析。例如，通过冠状动脉钙化评分（CAC）或颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）的测量，可以评估亚临床动脉粥样硬化的程度。通过基因组学分析，可以识别个体的遗传风险。此外，通过心理社会评估，可以了解患者的生活方式和社会环境对其心血管健康的影响。

残余风险的评估是一个持续的过程，需要医疗专业人员对患者的心血管健康状况进行全面和持续的监测。通过识别和控制传统和新兴的风险因素，改善生活方式，以及考虑遗传因素，可以更有效地降低患者的心血管事件风险。未来的研究将继续探索新的评估工具和方法，以进一步提高心血管风险评估的准确性和效率。

残余风险的管理

残余风险的管理是心血管预防领域中一个重要且挑战性的话题。它要求医疗专业人员超越传统的风险因素控制，采用更为全面和个性化的策略来降低患者发生心血管事件的可能性。以下是对残余风险管理的详细探讨。

由于残余风险涉及多种因素，包括新兴风险因素、遗传因素和生活方式等，因此，个性化治疗计划的制定变得至关重要。这可能包括为每位患者定制的药物治疗方案、生活方式改变计划以及定期的监测和评估计划。个性化治疗计划应基于患者的具体情况，考虑到其风险因素的组合、风险水平以及对治疗的偏好和反应。

对于已经在接受药物治疗的患者，优化药物治疗方案是管理残余风险的关键。这可能包括调整他汀类药物的剂量或类型，以更有效地控制胆固醇水平；考虑使用抗炎药物，如秋水仙碱，以降低炎症标志物水平；或使用抗氧化剂，如维生素E，以减少氧化应激。同时，对于血压和血糖控制不佳的患者，可能需要调整抗高血压和降糖药物。

随着对动脉粥样硬化病理机制的深入了解，一些新兴治疗策略正在被探索。例如，针对炎症途径的生物制剂、针对脂蛋白(a)的单克隆抗体、以及针对肠道菌群的益生菌治疗等。这些新兴治疗策略可能为降低残余风险提供了新的可能性。

生活方式的全面改善是管理残余风险的核心组成部分。这包括健康饮食、定期体育活动、控制体重、戒烟和限酒。此外，改善睡眠质量、减少压力和焦虑、提高社会支持和生活质量也是重要的管理策略。医生和患者应共同努力，制定实际可行的生活方式改变计划，并提供必要的支持和资源，以帮助患者实现这些改变。

心理社会因素对心血管健康有着显著的影响。因此，提供心理社会支持是管理残余风险的重要组成部分。这可能包括心理咨询、压力管理培训、社会支持团体以及职业和财务咨询等。通过提供心理社会支持，可以帮助患者更好地应对疾病带来的压力和挑战，从而改善他们的整体健康状况。

对于具有高遗传风险的患者，遗传咨询和家族筛查是重要的管理策略。遗传咨询可以帮助患者了解其遗传风险，制定个性化的预防和管理计划。家族筛查可以帮助识别其他家族成员的遗传风险，从而及早进行干预。

患者教育和自我管理是管理残余风险的关键。患者应充分了解其疾病状况、风险因素以及治疗计划。此外，患者应学会自我监测血压、血糖和胆固醇水平，以及识别和应对可能的风险增加信号。通过提高患者的自我管理能力，可以提高治疗的依从性，减少心血管事件的风险。

残余风险的管理是一个多方面、个性化的过程，需要医疗专业人员、患者以及多学科团队的共同努力。通过优化药物治疗、探索新兴治疗策略、改善生活方式、提供心理社会支持、进行遗传咨询和家族筛查以及加强患者教育和自我管理，可以更有效地降低患者的心血管事件风险，改善其预后。未来的研究将继续探索新的管理策略和工具，以进一步提高残余风险管理的有效性。

结语

动脉粥样硬化的残余风险是一个复杂的问题，需要综合评估和管理。通过生活方式的改变、药物治疗和定期监测，可以有效地降低这一风险。未来的研究将有助于我们更好地理解和管理这一风险，从而减少心血管疾病的负担。

本文由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授审校