第61届欧洲肾脏病协会ERA年会于2024年5月23日至26日在瑞典斯德哥尔摩举行，今年的会议主题是“重新思考肾脏健康和改革肾脏护理（Rethinking Kidney Health and Transforming Kidney Care）”。

本次大会评选出了 TOP 10 研究，中国医学论坛报特邀东部战区总医院刘志红院士团队，对TOP 10 研究进行深入解读。

作者：东部战区总医院 国家肾脏疾病临床研究中心 全军肾脏病研究所 张炯

Fabry病（FD），由William Anderson和Johannes Fabry在1898年最早报道，因而又称Anderson-Fabry病，是一种X连锁遗传的α-半乳糖苷酶A（α -GalA）缺乏导致的溶酶体贮积病（lysosomal storage disease）。

由于X染色体上编码α-GalA的基因突变，导致该酶活性不同程度的丧失，造成其代谢底物三聚己糖神经酰胺（Gb3）不能被代谢，在心脏、肾脏、脑血管系统、神经、角膜和皮肤沉积，可能危及生命。大多数男性患者的寿命明显缩短，而杂合子女性患者的疾病严重程度不同，可表现为无症状。文献报道FD的发病率估计为1:40000，男婴的发病率为1:3000 ~ 1:15500，属于罕见病范畴。

Fabry病引起肾脏损害以慢性肾脏病（CKD）为主，Gb3在肾单位各类细胞中，尤其是足细胞中进行性蓄积。然而，在常规肾脏检查中很难早期发现尿检异常和肾脏的病理生理改变。只有当Gb3大量蓄积使足细胞足突消失，最终引起蛋白尿，导致肾功能持续损害，才可能引起肾脏病专科关注，启动专科评估。对于肾脏的评估需要通过血液分析、蛋白尿测量、超声影像检查等，以及“金标准”，即肾活检来评估组织形态学改变和疾病引起的病理形态学特征性改变，即光镜下可见肾小球足细胞空泡样改变，电镜下表现为胞质内大量嗜锇的分层脂质包涵体（称为“髓样小体”或“斑马小体”）。

然而，随着肾脏损伤标志物研究的理论和方法进展，近年来的判断组织损伤程度的非侵入性生物标志物研究层出不穷。如血液和尿液小分子化合物检测，尿液足细胞中测定溶解Gb3浓度或尿液检测肾小球祖细胞（即肾脏前体细胞renal progenitor cells, RPCs）。因此，本次ERA-EDTA学术年会，报道了来自西班牙Ugalde-Altamirano J等人的研究，期望证实尿液中检测到的RPCs可作为评估Fabry病患者肾脏损害的早期无创性标志物，并探索RPCs与Gb3在肾脏组织损伤严重程度之间的相关性。

本研究是一项开放性观察，有病例对照的单中心研究，研究对象为Fabry病患者、健康对照人群，以及非Fabry病的CKD疾病对照组（包括Gittelman综合征或其他经肾活检证实的CKD患者）。使用特定标记物和流式细胞术分离尿液中RPCs，与肾功能指标和蛋白尿程度进行关联分析。

本摘要共报道了75份尿样样本，对应59例患者，其中FD患者16例，Gittelman综合征11例，CKD患者10例，以及健康对照22例。首先，研究者通过对尿液样本进行离心沉淀物分析，对分离出的细胞类型进行分类和量化。通过CD133+/CD24+双阳性，以及CD106+/-细胞表面标志物来鉴别RPCs。随后，用CD77+对细胞中沉积的Gb3进行标记。研究结果显示，在健康人尿液中很难发现上述标记的RPCs；Gittelman综合征患者尿液中RPCs数量高于健康对照组，但无统计学差异。有意思的是，在Fabry病患者和经肾活检证实的CKD患者尿液中RPCs数量显著增加，呈现统计学差异。随后，研究者还发现，在不同蛋白尿程度的患者中，RPCs数量呈现统计学差异。

本研究在Fabry病患者终尿中首次发现肾小球特异性祖细胞，且有Gb3蓄积；此类细胞可作为该类疾病无症状性肾损伤的早期生物标志物。成功应用CD77进行标记Gb3在RPCs中的蓄积，提示此类细胞在Fabry病中的生物学特性和临床诊断评估价值。

肾脏损伤后的修复分为瘢痕修复和再生修复，肾脏再生又分为细胞再生和肾单位再生。人类肾脏仅遗传保留了局部细胞水平再生，不具备低等生物肾单位整体组织结构功能的重建。过去十多年来，大量研究证实，肾脏祖细胞（RPCs）参与了疾病和健康状态时的肾脏再生过程。能够参与所有成熟组织器官再生过程的细胞称为干细胞（可分化为多种不同细胞亚型）或RPCs。Progenitor一词来源于拉丁语pro-，表示之前，未完全分化，不具备或仅具备非常有限的自我复制能力，可向一种或多种成熟的功能靶细胞定向分化。

来自意大利的Romagnani教授，早在2013年即汇集一系列研究结果后，准确的描述了人类肾单位中固有细胞，尤其是肾小球足细胞和肾小管上皮细胞的祖细胞来源、定位和分化问题（Nat Rev Nephrol 2013）。利用干细胞标记物CD133和后肾间充质细胞标记物CD24共标记RPCs。在胚胎时期，这类肾脏祖细胞位于肾小囊和S形小体，保留了可同时向肾小球和肾小管上皮细胞分化的能力；在妊娠第8-9周，RPCs数量达最富集状态；在随后的发育过程中，该类细胞数量减少，成人阶段RPCs仅占肾脏固有细胞的2%左右。作为足细胞的RPCs，仅存在于鲍曼氏囊壁，同时表达足细胞和RPCs相关的分化标志物，不表达CD106，只能再生足细胞；而CD106⁺的RPCs 有着向肾小球足细胞和肾小管上皮细胞双向分化的潜能。

肾小球足细胞是Fabry病肾脏受累的主要靶细胞。Fabry病肾组织光镜下典型表现可见足细胞及壁层上皮细胞胞质内大量Gb3沉积小体，甲苯蓝染色阳性；电镜下典型表现可见足细胞胞质内Gb3沉积形成的大量“斑马小体”，足突节段融合。结合肾小球足细胞损伤后再生修复理论，RPCs参与受损足细胞的再生修复过程中的一系列增殖分化反应可能会出现失调，导致RPCs脱离鲍曼氏囊壁，进入尿囊腔，并出现于终尿。

因此，本研究的突出贡献是，基于肾小球内RPCs的研究基础，结合RPCs参与足细胞损伤后的再生修复机制理论，在Fabry病患者终尿中发现了特异性的RPCs表达，并且这类RPCs中有Gb3沉积，符合Fabry病肾脏损伤的基本细胞病理特征改变。该结果提示，在早期Fabry患者中，即存在Gb3特异性的沉积于肾小球固有细胞，并可能已经出现了典型的足细胞损伤，有助于疾病的早期诊断和组织形态学损伤程度的判断。

Fabry病在国内相对少见，虽然酶替代疗法的发展使该类疾病的预后得到极大改善；但是，针对肾脏损害，尽早诊断，及时判断足细胞损伤程度，有助于改善蛋白尿，延缓肾功能恶化进程。我们相信，此类研究不仅对于Fabry病的诊治是一个突破，也将启迪其他肾小球疾病（比如局灶节段性肾小球硬化和糖尿病肾病）足细胞损伤的评估，再生医学研究可以纳入肾脏病的早期诊断和疾病评估的应用中。

作者介绍

张炯

• 东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心干部病区主任，医学博士，副教授，硕士研究生导师，美国华盛顿大学访问学者。

• 江苏省康复医学会肾脏病专委会副主任委员；江苏省医师协会肾脏内科医师分会委员；南京医学会肾脏病学分会委员。《临床肾脏病杂志》编委。

• 以第一作者及通讯作者发表SCI文十余篇，参编中文专著3部，主持国家级课题2项。2017年获华夏医学科技奖（三等奖）。享受军队优秀专业技术人才岗位津贴（三类）。

• 主要研究方向：肾脏功能影像研究、肾脏疾病的分子靶向治疗研究。