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复旦大学附属华山医院神经内科
血管组 李嘉和 洪澜
目前，血压超过185/110mmHg被认为是静脉溶栓的禁忌证[1]。大约有70%的荷兰卒中中心对血压超过该标准的患者进行积极主动降压以满足溶栓阈值。然而，这种策略缺乏强有力的证据，且血压的快速下降或波动血压可能会损害脑灌注。因此有大约30%的荷兰卒中中心使用不涉及降低血压的保守策略。然而在这些在不采取积极降压策略的中心，只有当血压自发降低到阈值以下时，才进行溶栓，这可能延迟治疗时间以及减少总体接受治疗患者的人数。
为了评估在血压超过指南阈值（185/110 mmHg)的急性缺血性卒中患者中，溶栓前主动降血压策略是否可以带来良好预后，来自阿姆斯特丹大学的Thomas P Zonneveld教授团队开展了Thrombolysis and Uncontrolled Hypertension(TRUTH)研究。这是一项前瞻性、观察性、整群平行组研究，在荷兰的37 个卒中中心进行，其结果在2024 ESOC上公布，同时该研究文章已同步发表于LANCET NEUROLOGY[2]。
【研究分组】
研究根据卒中中心的降压策略分为主动降压组和非主动降压组。主动降压组使用静脉注射抗高血压药物的主动降压策略，非主动降压组仅在血压自发下降到指定阈值以下时才进行静脉溶栓。
【主要终点】
90天时改良的Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）
【次要终点】
症状性颅内出血
接受静脉溶栓治疗的患者比例
到院至溶栓开始时间
【主要纳入标准】
急性缺血性卒中
年龄≥18岁
因血压超过185/110 mmHg而延迟或无法给予静脉内溶栓治疗
【主要排除标准】
具有除血压超过185/110 mmHg外的任何一项静脉溶栓的禁忌证
【样本量】
共纳入来自37个卒中中心的1052例患者，其中主动降压组853例，非主动降压组199例。
该研究于2015年1月1日开始，由于入组速度下降（归因于COVID-19 大流行）和资金限制，于2022年1月5日提前终止。在终止时，总共纳入了来自37个荷兰卒中中心的1052例患者，其中包括来自27个使用主动降压策略中心的853例患者和来自10个使用非主动降压策略的中心的199例患者。
受试者基线特征如下。与非降血压组相比，主动降血压组的患者更常有高胆固醇血症史（299例vs 49例）或缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（333例vs 62例）,以及更常用血小板抑制剂（323例vs 59例）。其他基线特征（包括卒中前mRS评分和入院时间）、入院期间的不良事件和出院时的诊断）在两组之间没有显著差异。总体而言，缺失的基线数据很少。
两组到院时的平均血压和静脉溶栓时的平均血压接近（200/105 mmHg）。主动降血压组在入院后6 h、12 h和24 h时血压显著降低，而两组在入院后48 h时血压相似。
主要结局90天mRS位移分析显示，主动降压并不能改善90天mRS[校正后OR （aOR）1.27 （95% CI 0.96–1.68）]。与非降血压策略相比，主动降血压策略与可能的不良预后[mRS 2-6;aOR 1.34; 95% CI （0.91-1.97）]，致残率或死亡[mRS 3-6; aOR 1.38; 95%CI （0.84-2.25）]风险增高有微弱的相关。
次要结局分析显示：主动降血压组（94%）接受静脉溶栓的患者比例高于非降血压组（52%；p<0.0001），中位入院至溶栓更短（35分钟vs 47分钟；p<0.0001）。与非降血压组相比，没有观察到主动降血压组有症状性颅内出血的几率增加[5% vs 3%；aOR 1.28 （95% CI 0.62–2.62），p=0.24]。
在对年龄、性别、NIHSS评分进行的探索性亚组分析中，主动降压治疗与强化治疗相比均未明显改善预后。
结论与讨论
在这项针对血压超过静脉溶栓指导阈值的急性缺血性卒中患者的真实世界研究中，研究者观察到与不主动降压治疗相比，尽管进行主动降压治疗的患者接受静脉溶栓的比例更高且DNT更短，然而两者在90天功能结局方面没有差异。虽然此研究结果出乎意料且与国际指南相矛盾，然而既往的多项大规模RCT均未证实积极降压的安全性及有效性。本研究再一次强调了急性缺血性卒中血压管理的复杂性，并再次提示对于急性缺血性卒中患者，在进行再灌注治疗前应当谨慎降压。
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