眩晕、头晕是老年人的常见症状，其发病率随年龄增长而增加。据统计65岁以上人群约30%会出现眩晕，75~80岁男性约1/3、女性约2/3会有眩晕发作。统计表明老年患者中居前四位的病因依次是BPPV、慢性主观性头晕、后循环缺血、VM。眩晕、头晕可导致老年人姿势稳定性下降而跌倒，造成继发伤害，30%的社区老年人每年至少跌倒一次。

病因和诊断

1.病因与分类

可导致老年人眩晕、头晕的疾病多达50余种，与全身各系统均有关系。根据临床表现、辅助检查、诊断、预后等不同可分为：①中枢性眩晕，常见病因有血管源性、肿瘤、脑干或小脑感染、MS、颅颈交界区畸形、药物源性、其他中枢性眩晕（偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕、外伤后眩晕）；②外周性眩晕，包括无听力障碍的外周性眩晕（BPPV、VN等）和伴听力障碍的外周性眩晕（MD、迷路炎等；③精神疾病相关性头晕；④其他全身疾病相关性头晕：常见病因有血液病（白血病、贫血等），内分泌疾病（包括低血糖、甲状腺功能减退或亢进等），心脏疾病、原发性高血压、低血压病，体液离子、酸碱平衡紊乱，眼部疾病（眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力差别大等）；⑤原因不明性眩晕、头晕。

2.诊断思路

（1）病史采集：询问眩晕、头晕的诱发因素表现形式、伴随症状、持续时间及诱发因素，既往有无眩晕、头晕病史及具体表现，判断是否存在前庭相关基础疾病及与目前症状有无相关。关注老年患者合并疾病，如高血压、糖尿病等，询问用药情况及饮酒史等，以全面评估基础情况。对于存在跌倒史的老年患者除了应仔细询问眩晕、头晕情况外，还要关注有无周围神经病相关的感觉异常、踩棉感等，有无帕金森病相关的运动迟缓、肢体震颤等，有无小脑退行性变相关的共济失调，以及有无颈腰椎病、骨关节病，有无对跌倒的恐惧感等。

（2）体格检查：检查有无神经功能缺损体征，关注有无复视、口周及面部感觉减退、共济失调等。检查眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等检查。检查下肢痛觉、音叉振动觉 Romberp征和小脑系统相关的体征，行双耳听功能检查、变位试验、床旁头脉冲试验等，初步区分前庭中枢性和外周性病变，明确有无BPPV等。姿势步态方面，进行睁、闭眼下的直线行走、后拉试验、行走同时计算等双重任务、单脚站立时间、行走速度等检查。此外，认知功能、精神心理相关评估、卧立位血压、视力及骨关节等情况对于判断头晕或平衡障碍的病因与加重因素也有帮助。

（3）辅助检查：纯音听阈测试、眼震电图、体感诱发电位、头部和颈椎的影像学检查均对病因诊断有提示作用。对于首次出现晕、头晕症状的老年患者，如果合并多重血管危险因素者或是症状反复出现但经详细神经耳科评估仍未发现明确病因者，需要完善头部MRI，尽管大部分头晕、眩晕患者头部影像学检查并无特异性表现。如果发现神经功能缺损体征，扫视运动和平稳跟踪异常，水平方向变化性凝视性眼震、垂直性凝视性眼震、扭转性眼震等，也需要进行头部影像学评估。

（1）椎基底动脉系统TIA：

症状刻板样反复发作，表现为持续数分钟的眩晕、平衡障碍、多不伴耳鸣（脑干前庭系统缺血）、少数伴耳鸣（听动脉缺血）。有如下症状特点：

①跌倒发作：转头或仰头时下肢突然失张力而跌倒，无意识丧失，可自行站起（脑干网状结构缺血）；

②短性全面性遗忘症：持续数分钟至数十分钟的记忆丧失，患者有自知力，谈话、书写及计算力正常（大后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马）；

③双眼视力障碍（双侧大脑后动脉距状支缺血及枕叶视皮质）；

④发作间期无神经系统损害体征。MR-DIw扫描无新鲜梗死病灶。

超声 、TCD、 CTA、MRA、和DSA等检查可确定椎基底动脉有无狭窄。

椎基底动脉系统TIA的治疗目的是消除病因、减少及预防复发、防止发生脑梗死。

病因治疗：控制脑卒中危险因素，如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病及颈椎病消除微栓子来源。戒烟限酒，停经后激素替代疗法。

药物治疗：

①抗血小板聚集药，减少微栓子和TA的复发，常用药物有阿司匹林格雷、双嘧达莫等；

②抗凝药物，常用药物有肝素、华法林等；

③血管扩张药；

④短期发可用尿激酶；

⑤脑保护治疗。 

（2）小脑或脑干梗死：

常为椎-基底动脉系统的大血管重度狭或闭塞，包括PCA动脉、BA和AICA，也可见于BA的深穿支病变常见症状为眩量、恶心、呕吐、眼震、延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍、共济失调和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状MRI扫描可证实脑组织梗死。 

治疗原则：超早期治疗，溶栓及取栓治疗和综合性保护治疗。个体化治疗，根据患者年龄、基础疾病、病情程度采取适当的治疗和处理。此外，对感染、脑卒中后焦虑或抑郁症应及时对症治疗，并对脑卒中的危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等采取有效的预防性干预。

（3）椎-基底动脉供血不足：

其治疗也是以病因治疗为主。控制危险因素如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病及颈椎病，消除微栓子来源，戒烟限酒。如给予抗血小板药物和他汀类药物。

（4）锁骨下动脉盗血综合征：

临床表现为头晕、视力障碍或小脑性共济失调，或出现患侧上肢无力。查体见桡动脉搏动减弱，患侧收缩压较健侧下降20 mmHg以上。超声、TCD、CA、M和DSA可明确诊断。治疗方法为通过介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。

（5）小脑或脑干出血：

轻症表现为突发性头晕或眩晕，体检可见小脑性共济失调，大量出血的恢复期可出现头晕，需要头部CT等影像学检查确诊。治疗以内科对症治疗为主，必要时需外科手术。

2.肿瘤

多是亚急性或慢性起病，出现症状和体征时影像学检查多能明确诊断小脑或脑干肿瘤：主要表现为小脑性共济失调脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作。

桥小脑角肿瘤：主要表现为头晕发作，可有病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫、小脑性共济失调等体征。病理上常为脑膜瘤、听神经瘤和胆脂瘤。治疗主要是伽马刀和外科手术。

3.脑干或小脑感染

急性起病，伴有发热等全身炎症反应，常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外，有时可伴发眩晕。脑脊液学检查是主要的确诊依据。治疗根据病原学结果，分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等。

4.MS

60岁前后发病较少。病灶累及小脑和脑干时可出现眩晕。症状表现没有特异性，可为位置性眩晕，病程可持续数日甚至数周诊断和治疗可参考NCE（National Institute for Clinical Excellence）标准。

5.外伤后眩晕

头部外伤后出现的一过性自身旋转感，有时为持久性的自身不稳感。分为：

①颞骨骨折和内耳贯通伤，患者伤后恢复期，可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作，以对症治疗为主，条件允许可尽早行前庭康复训练。

②迷路震荡（labyrinthine concussion），属于外周性眩晕，由振动波冲击后或内耳受到暴力所致，表现为持续数日、数周或更长时间的眩晕，常伴耳鸣和听力下降，眼震电图检查有位置性眼震，少数患者表现为半规管麻痹，颞骨和耳部影像学检查无异常，治疗主要是对症治疗和休息。

6.癫痫性眩晕

发作持续数秒或数十秒，发作与势改变无关。能产生眩晕性癫的部位包括左侧额中回、顶内沟、顶叶中后回、叶后上回、顶叶交界区等。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩晕的癫实属罕见，眩晕可是部分性癫痫，特别是叶癫的先兆症状。

诊断依据：①眩晕发作时，脑电图上相应导联的异常放电；②需除外其他原因。

治疗原则：按部分性癫病发作用药。

脑干前庭神经核以下前庭感受器和前庭神经病变导致的眩晕，可伴听力障碍和耳鸣等，一般不伴其他神经系统损害的症状和体征。分为：

①不伴听力障碍的外周性眩晕：BPPV、VN；

②伴听力障碍的外周性眩晕，病理特征为内淋巴积水。

精神疾病相关性头晕

患者通常伴有头脑不清晰感、自身不稳感，甚至有担心平衡障碍的恐怖感，出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，也可有抑郁表现如易疲劳、兴趣下降、易醒等，常伴心悸、疼痛、食欲不振等躯体化症状。

诊断依据：全面问诊，一般可确诊。通过针对性辅助检查可排除器质性病变。

治疗原则：抗焦虑、抗抑郁和心理干预。

其他全身疾病相关性头晕

其他全身疾病相关性头晕主要表现为自身不稳感，当病变损伤前庭系统时可引发眩常见的原发疾病有内分泌疾病（包括甲状腺功能减退或亢进、低血糖等），血液病（贫血），脏疾病引发的射血减少，高血压，低血压，解质、酸碱平衡紊乱，眼部疾病（眼球阵挛、眼肌痹、双眼视力差别显著等），治疗应针对原发病进行。