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入院记录(标准式，以下不再专门标注)

姓名：徐××  籍贯：山东省潍坊市

性别：男     单位职业：北京市×××医院干部

年龄：56岁    发病日期：2003年3月31日

婚否：已婚    入院日期：2003年4月7日5:00

民族：汉族    病历来源：本人  可靠

主诉  发热7天，咳嗽5天。

现病史  其发病前4天一直从事“SARS”的放射诊断工作，工作劳累，与“SARS”病人有密切接触。7天前自觉无明显诱因出现发热，自测体温38.7 ℃，无头痛、咽喉疼痛、畏寒、寒战、肌肉关节酸痛；无恶心、呕吐；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹痛、腹泻、里急后重等伴随症状，无皮疹，自服“感冒清热冲剂”“百服宁”“去痛片”等药物2天。未见体温下降，4月1日在北京某医院行血常规及胸片检查未见明显异常，因存在发热，给予“来立信0.2 g/d”“阿昔洛韦300 mg/d”“脂肪乳”“复合氨基酸”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降。4月4日检查胸片见“右肺中叶炎症”，继续给予上述治疗，2天前体温仍未下降并开始出现咳嗽，无明显诱因并与时间无关，主要表现为干咳，无痰，无胸痛、胸闷、心悸、咽痛、呼吸困难等伴随症状，为进一步诊治来我院就诊，门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC 5.6×10°/L、N 58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156g/L,，PLT 134×10⁹/L,拟诊“SARS”收入院。自发病以来，病人精神好，食欲可，大小便无异常。

既往史 平素体健，无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，预防接种史不详。

流行病史 病人于发病4日前有明确“SARS”病人密切接触史，属群体发病病人之一，目前尚无明确传染他人证据。

五官：无视物模糊，眼睑无水肿，巩膜未见黄染；无耳鸣、耳聋；无鼻出血；无牙痛、牙龈出血。

呼吸系统：见现病史。无长期盗汗、消瘦，无胸痛，无咳痰、咯血、呼吸困难史。

循环系统：无心悸、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统：无泛酸、嗳气、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐、呕血、黑便史。

泌尿生殖系统：无排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿。

内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力，无视力障碍、烦渴、多尿、明显消瘦，无毛发增多或脱落、无性功能改变史。

造血系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退；无皮肤黏膜苍白、出血点、瘀斑及肝脾大，骨骼痛史。

神经精神系统：无嗜睡、意识障碍、晕厥、瘫痪、痉挛、视力障碍、性格失常、感觉及运动障碍、定向力障碍史。

运动系统：无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等；无关节红肿、疼痛、畸形、运动障碍史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史  生于原籍，30年前来北京，无明确疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。已婚。

家族史  父母健在，配偶及1个女儿身体均健康，家族中无类似传染病史及遗传病史。

一般状况  体温38.5 ℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压125/80 mmHg；身高170 cm，体重70 kg。营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。神志清楚，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。

皮肤黏膜  面色晦暗，全身皮肤、巩膜未见黄染，未见瘀点、瘀斑，皮肤黏膜温度较高。

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及肿大。头部

头颅  大小正常，无畸形，头发分布均匀，触诊头部无瘢痕、压痛及包块。

眼部  眼裂正常，眼睑无水肿，眼球运动正常，睑结膜未见出血点、水肿，巩膜未见黄染，瞳孔等大、等圆，对光反射、调节反射、辐揍反射均存在。

耳部  耳廓外形正常，无外耳道分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻部  外形正常，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻窦无压痛。嗅觉无异常。

口腔  呼气气味正常，无肝臭，口唇无发绀，无疱疹，牙齿排列正常，无龋齿、缺损，牙龈无红肿、溢血、溢脓，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，扁桃体末见肿大，无充血，咽部未见红肿、出血，声音无嘶哑，吞咽反射正常。

颈部  颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大及细震颤，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓  对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。胸骨无压痛，双侧乳房对称，未触及肿块。

肺部  视诊：呼吸运动对称，肋间隙未见异常。

     触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语音震颤对称，无胸膜摩擦感。

     叩诊：叩诊音正常，两侧肺下界大致相同，位于锁骨中线第5肋间，腋中线第7肋间，肩胛线第9肋间。移动度约7 cm。

     听诊：右上肺、中肺呼吸音粗，其余肺部呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。

心脏   视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起、凹陷。

      触诊：心尖搏动位置正常，于左侧第5肋间锁骨中线内1 cm,搏动直径约2.0 cm,未触及震颤及心包摩擦感。

      叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表。

    听诊：心率96次/分，律规整，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉  搏动有力，节律整齐，未及奇脉、脉搏短绌、水冲脉，脉率96次/分。

周围血管征  指甲末端未见毛细血管活动征，股动脉未闻及枪击音。

腹部  视诊：腹部平坦，两侧对称，腹式呼吸均匀、规整，未见静脉曲张、胃肠型及蠕动波。

     触诊：腹壁软，无压痛，无反跳痛、无液波震颤及振水音，未触及腹部包块，肝剑突下约2 cm,质软，表面光滑，无触痛，肋下未触及。脾肋下未触及。莫菲征阴性。

     叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝、脾、双肾区无叩击痛，无移动性浊音。

     听诊：肠鸣音3次/分，无亢进，左右上腹未闻及收缩期血管杂音。肛门与直肠及外生殖器 未查。

脊柱外形  无畸形，棘突无压痛、叩击痛，活动度正常。

四肢  未见畸形、杵状指、水肿、肌萎缩、静脉曲张，关节无红肿、压痛、畸形、运动障碍，关节活动不受限，可触及足背动脉搏动。

神经反射  四肢运动及感觉正常，肌张力、肌力正常，腹壁反射正常。肱二头肌、肱三头肌反射正常。膝腱反射正常。Babinski征阴性，Oppenheim征阴性.Chadchock征阴性，Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。扑翼样震颤阴性。

辅助检查  门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”。血常规：WBC 5.6×10⁹/L、N58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156 g/L、PLT 134×10⁹/L。

病人徐××，男性，56岁，放射科医师，发病4日前有明确“SARS”病人密切接触史，属群体发病病人之一。7天前自觉无明显诱因下出现发热，自测体温38.7 ℃,自服“感冒清热冲剂”“百服宁”“去痛片”等药物未见体温下降。4月1日外院行血常规及胸片检查未见明显异常，因发热，给予“来立信0.2 g/d”、“阿昔洛韦300 mg/日”等药物静脉滴注治疗后未见体温下降，并出现干咳，无痰。查体：体温38.5℃,脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压125/80 mmHg，外周血氧饱和度：96%,神志清楚。双肺呼吸音减低，以中上肺为主，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。辅助检查：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC 5.6×10⁹/L、N 58%、L18%，RBC 5.35×10¹²/L、Hb 156 g/L、PLT 134×10⁹/L。

最后诊断                初步诊断

严重急性呼吸综合征(SARS)      严重急性呼吸综合征(SARS)

李×                       李××

2003年4月7日                 2003年4月7日

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