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近期，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》1。这是我国首部房颤诊治指南，该指南重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体。我们特邀首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授，从房颤筛查和卒中预防的5个方面进行解读。
哪些人群需要进行房颤筛查？
房颤的筛查策略包括机会性筛查和系统性筛查。指南推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
具有心房感知功能的心脏置入式电子装置 (CIED) 的患者常规程控时应评估房颤高频事件 (AHRE) 并明确房颤诊断。
房颤是不明原因卒中的重要原因。对于未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查。
如何评估房颤患者的卒中和出血风险？
CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。年龄是卒中的重要影响因素，研究显示，年龄超过50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即出现增加趋势，年龄>55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药 (OAC) 可显著获益。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，指南提出CHA2DS2‑VASc‑60评分 (表1)，将年龄60-64岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分，未来再根据新的研究证据决定是否将年龄55-59岁列为需抗凝治疗的更低的年龄阈值。推荐CHA2DS2‑VASc‑60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用OAC。
卒中的危险因素是动态变化的，对于CHA2DS2‑VASc‑60评分0分的男性或1分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略。
对于出血风险评估，指南推荐在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。HAS‑BLED出血评分是应用最广泛的出血风险预测模型。HAS‑BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此在无抗凝绝对禁忌证的情况下，高出血风险不能作为启用OAC预防卒中的禁忌证。其意义在于提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素，对高出血风险的患者需加强监测和随访。
房颤患者的卒中预防，如何选择抗凝药物？
房颤患者应用OAC需权衡其获益与出血风险，是否需要抗凝应在医患讨论后共同决策。OAC治疗应首选NOAC。不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中。
目前国际上已上市的NOAC 共有4种，包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。在与华法林对照的3期临床试验中，NOAC预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林 (表2)，且颅内出血风险显著降低。
其中，达比加群110mg 2次/d的疗效不劣于华法林，大出血风险显著降低，消化道出血风险相当；达比加群150mg 2次/d的疗效优于华法林，大出血风险相当。相比华法林，艾多沙班30mg 1次/d 增加缺血性卒中风险。
NOAC选择应考虑其生物利用度、代谢途径、潜在的药物相互作用、药物消除半衰期以及是否存在拮抗剂等因素。在无明确指征的情况下减少或增加剂量将增加不良事件，且不增加安全性。
达比加群110mg和150mg是经临床验证和指南推荐的标准剂量 (表3)。RE-LY研究设计不同于其他Ⅹa因子的RCT研究，接受三种不同治疗的患者完全相似，特别是两种不同剂量的达比加群治疗患者，不依赖于任何临床变量进行剂量调整，而其他三组研究存在特定条件时，治疗药物剂量必须减少。
房颤抗凝合并出血的处理
使用OAC治疗的房颤患者如出现出血事件，需评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素 (如过量饮酒、肝肾功能异常等)。根据出血部位及严重程度采取对应的处理措施 (表4)。在确定并纠正出血原因后，对卒中高危患者应尽快评估重启抗凝治疗。
特殊人群、特殊情况的抗凝治疗
图1. 房颤合并冠心病的抗栓治疗
对于合并ACS和 (或) PCI的患者，应使用批准的NOAC房颤卒中预防剂量（即达比加群110/150mg BID，利伐沙班20mg QD，阿哌沙班5mg BID，艾多沙班60mg QD），并应遵循剂量减少标准。利伐沙班15mg QD的疗效尚不确定6。
既往关于利伐沙班、达比加群和艾多沙班的3期临床试验均只纳入了肌酐清除率 (CrCl) >30 ml/min的房颤患者，基于多项NOAC的3期临床试验的荟萃分析显示，在CrCl>30 ml/min的肾功能不全患者中，NOAC比华法林更安全有效，推荐CKD 1~3期患者 (CrCl≥30 ml/min)，优选NOAC。
NOAC的3期研究中排除了合并活动性肝病和伴有转氨酶或胆红素明显升高的患者。对于肝功能异常的房颤患者，建议采用Child‑Pugh分级指导OAC治疗。Child‑Pugh C级 (10~15分) 的房颤患者应用OAC无证据。Child‑Pugh B级 (7~9分) 的房颤患者因服用利伐沙班时药物血浆浓度显著升高，应避免应用利伐沙班，可慎重选择阿哌沙班、达比加群和艾多沙班。Child‑Pugh A级 (≤6 分) 的患者可使用标准剂量OAC治疗。
年龄既是血栓栓塞的危险因素也是出血的危险因素。NOAC 3期临床研究事后分析显示，≥75岁房颤患者与<75岁房颤患者抗凝治疗的获益一致，应用NOAC临床净获益更多。超高龄 (≥90岁) 人群仍可从OAC中获益。
指南推荐导管消融围术期不应中断OAC。导管消融围术期不间断NOAC治疗与不间断VKA治疗在减少围手术期血栓栓塞事件与出血风险方面效果相似。且不间断达比加群较不间断VKA可显著降低大出血发生风险达78% (OR 0.22, 95%CI: 0.08-0.58) 7，与VKA相比，达比加群是唯一显著降低大出血发生率的NOAC。
导管消融术中应定期 (每15~30 min) 监测活化凝血时间 (ACT) 指导肝素抗凝，维持 ACT 目标值>300s。在RE-CIRCUIT研究中，达比加群维持ACT所需的肝素剂量与华法林相似，且治疗达到的ACT水平也与华法林相当7,8。而在Xa因子抑制剂研究中，Xa因子抑制剂组ACT水平显著低于华法林组，为了将ACT水平维持在治疗范围内，Xa因子抑制剂组较华法林组必须给予较高剂量肝素9-11。
导管消融术后早期血栓形成风险增加，推荐房颤消融术后口服OAC至少3个月，无论患者的血栓风险高低。对于CHA2DS2‑VASc‑60评分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、体循环栓塞史，导管消融术后无论是否成功，术后均应考虑长期应用OAC。
发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。小规模研究显示，服用达比加群的患者应用特异性拮抗剂逆转其抗凝作用后溶栓治疗安全可行。而对于服用Xa因子抑制剂且目前抗凝强度无法确定的患者，不推荐使用Xa因子抑制剂的拮抗剂后进行溶栓。指南推荐轻中度急性缺血性卒中的房颤患者应考虑早期 (≤4d) 启动NOAC抗凝，长期应用OAC进行卒中二级预防，优选NOAC。
对于出血性卒中的患者，在出血得到可到控制前，颅内出血包括 (原发性和外伤性) 的急性期为抗凝治疗禁忌。是否启动抗凝治疗需基于出血的病因和程度等综合决策。非创伤性颅内出血房颤患者重启抗凝治疗时应优先选择NOAC，特别是有特异性拮抗剂的NOAC。颅内出血后重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确，有研究显示，颅内出血后7~8周重启抗凝获益最大。
刘兴鹏
主任医师、教授、博士生导师
首都医科大学附属北京朝阳医院心内科主任
国家卫健委人才交流中心心律失常专家委员会主任委员
北京医学会心电生理和起搏分会副主任委员
国内知名心律失常专家
带领团队完成各类心律失常介入治疗过万例
尤其擅长房颤的导管消融治疗
国内该领域的学科带头人之一
参考文献：
审批号：SC-CN-14388
有效期至：2024年9月20日
仅供相关医药专业人士进行医学科学交流
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