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胸痛患者的抗栓治疗方案丨临床思维

2023-05-30作者：论坛报木易资讯

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作者：中国航天科工集团七三一医院白静

北京清华长庚医院薛亚军

上期问题答案

STEMI的心电图特征：ST段抬高(持续时间＞20 min)，新发左束支或右束支传导阻滞。NSTEMI的心电图特征:一过性ST段抬高(＜20 min)，持续性或一过性ST段压低。T波改变或正常心电图。
STEMI治疗策略：立即PCI，实现心肌再灌注。如果无法实现急诊PCI，可以静脉溶栓。NSTEMI治疗策略:极高危患者紧急PCI（＜2 h），高危患者早期PCI（＜24 h），中危/低危患者择期PCI。

抗栓治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，对于ACS及接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，双联抗血小板治疗能显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。但抗血小板治疗是一把双刃剑，在降低缺血事件的同时增加了出血风险，而ACS合并大出血也会显著增加死亡风险。因此，如何平衡出血与缺血风险成为了临床中一直探讨的话题。

PCI术后出现院内大出血的患者死亡率和MACE事件风险均显著增高。既往研究数据显示，ACS患者出血越严重，死亡风险越高。减少出血事件成为进一步提升治疗获益的主要目标；ACS患者出血的发生与多种因素相关，包括年龄因素（≥75岁）、合并症、实验室检查（如贫血）、出血史、医源性因素（如口服抗凝药）及中枢神经系统（脑出血）。

由于出血往往是多种因素共同作用的结果，通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分，具有重要意义。

目前欧洲、国内指南均推荐CRUSADE评分用于ACS患者出血风险评估，此评分系统对ACS患者合并大出血具有较高的预测价值。基于CRUSADE出血危险评分，患者可分为五级：极高危（>50分）、高危（41-50分）、中危（31-40分）、低危（21-30分）及极低危（≤20分）。评分大于31时，患者出血风险显著增加，值得临床医师警惕。平衡出血与缺血，应合理选择抗血小板药物，制定个体化治疗方案。

既往系列研究显示，ACS高出血风险患者，可考虑“降阶治疗”，在降低出血风险的同时，不减少缺血获益。

“缩短DAPT疗程”策略

韩雅玲院士牵头的I-LOVE-IT 2研究—DAPT亚组（中国人群）分析显示，接受BP-DES植入的中低危ACS或稳定冠心病患者给予6个月的DAPT的有效性和安全性不劣于12个月DAPT治疗，具有临床参考价值。

“降剂量”策略

PEGASUS-TIMI 54研究显示，替格瑞洛60 mg组患者显示更佳的耐受性、更低的停药率，且抗缺血的有效性相似，因此倾向于支持相对稳定的冠心病患者使用低剂量替格瑞洛。

“双抗改为单抗”策略

TWILIGHT研究结果提示，3个月双联抗血小板治疗后替格瑞洛单药治疗可显著降低高危患者出血相对风险，且不影响缺血获益。

“由强效转为温效”策略

TOPIC研究表明，发生ACS后应用阿司匹林+新型P2Y₁₂ 受体抑制剂1个月后，降阶治疗可减少出血并发症。

对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，应尽快完成出血和缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略，制定个体化的临床方案。依据出血程度（BARC出血分型）、部位、原因及止血方法对出血患者进行评估并采取不同的干预措施，是出血相关评估的一般原则。

消化道出血是中国人群中最受关注的出血并发症，涉及上、下消化道。在风险评估方面，主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查。内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。颅内出血作为抗栓治疗的严重并发症之一，发生率低，但致死性高，抗栓治疗前应充分评估脑出血风险。

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