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详细了解患者病史，包括既往疾病史、手术史、药物过敏史等。评估患者的身体状况，如心肺功能、凝血功能等，确保患者能够耐受手术。对于长期服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，需要在凝血功能纠正后再进行手术。

准备好内镜、高频电刀、切开刀、注水泵、CO₂气泵、远端透明帽、金属夹、黏膜下注射液等设备和器械，内镜专用高频电发生器等。

POEM操作者应接受过规范化专业技术培训，具有从事内镜切除术的经验，如内镜黏膜切术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）等，完成不少于30例的食管病变ESD治疗，有处理手术并发症（如出血、穿孔）的经验。

内镜前端附加透明帽，确定由胃食管结合部（EGJ）距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处食管后壁视野 2~3 点钟方位的黏膜下注射，因为在这个方向进行注射、黏膜切开、黏膜下层的分离，镜身及器械可以保持平直不扭曲，有利于隧道分离。同时，在这个方向，胃底与食管后壁基本延续成一个平面，没有夹角，有利于胃内环形肌切开。

注射液为靛胭脂或亚甲蓝和生理盐水的混合液。混合液不加肾上腺素更方便操作，肾上腺素可能显著增加心率，影响食管内黏膜下隧道的分离。在黏膜下注射8~10 ml，充分隆起食管黏膜层后，纵行切开黏膜层1.5~2.0 cm，显露黏膜下层。切口如果过小，内镜前端不易进入黏膜下层，增加操作时间；过大则手术后封闭入口将过多使用钛夹，增加患者的经济负担。

沿食管黏膜下层自上而下分离。建立黏膜下隧道直至贲门下方2~3 cm。操作时尽量靠近肌层进行黏膜下层分离。当进镜困难时，应进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。分离过程中，镜身退出黏膜下隧道，观察隧道是否迂曲。在食管下端及贲门狭窄处可感觉进镜阻力增加，黏膜下血管逐渐丰富、增粗，应充分黏膜下注射。在隧道主要线路上遇到较粗的穿越肌层来源的血管时，应适当游离血管，再以热止血钳在靠近肌层处钳夹，调整电凝为柔和模式，充分电凝待血管碳化后再切断。柔和模式在电凝时不产生明显的烟雾，有利保持内镜视野的清晰，如粗大血管不在隧道主要线路，不影响手术操作则不予处理，以利于术后隧道的愈合。隧道中的出血点，靠近固有肌层侧的可用电刀刀头直接电凝或热止血钳止血，电凝时间可适当延长，而靠近黏膜侧的不能以电刀电凝（灼伤黏膜导致穿孔），只能以热止血钳钳夹出血点后，稍行提拉轻微电凝止血。进入胃底后，黏膜下血管也明显增多，较粗大，成蛛网状。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔，倒镜观察胃黏膜颜色改变，判断分离止点与EGJ的距离。

胃镜直视下从黏膜切口处远端约2 cm 处、胃食管连接处上方约 7 cm 处，应用三角刀或L型刀，食管后壁视野2~3点钟位，由上而下纵行切开环行肌至胃食管连接处下方 2~3 cm。 切开过程中由浅而深切断所有环行肌束，尽可能保留纵行肌束。对于创面出血点随时电凝止血。对于初学者，先采用电凝模式，凝断环形肌，可以明显减少出血和穿孔的风险，缺点是三角刀易粘上焦煳的组织，如影响操作，应及时退出擦洗，因此用时较长。遇到黏膜下较窄的部分即为贲门区段，越过后进入胃底，周围间隙变宽敞。为保证长期疗效，对于症状严重患者，推荐进行全层切开，尤其是贲门上下5 cm 范围的全层切开。操作后可退出隧道，从正常食管腔及胃腔观察食管胃结合部黏膜是否平整。

关于肌切开的方法，可采用“PUSH and PULL”方法，即：将刀头贴附于纵行肌表面，调整旋钮使其将肌层抬向管腔，同时推镜并行肌肉切开；而对于狭窄部位如贲门处，选择拉镜并下压以切开肌肉。上述技巧能有效避免术中黏膜损伤，但需术者具有良好的控镜能力。

将黏膜下隧道内和食管胃腔内气液体吸完。冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，多枚金属夹由下至上对缝黏膜层切口。

气体相关并发症是POEM手术最常见的并发症。术中使用CO₂可降低气体相关并发症发生率。手术过程中要观察气道压力，如增大到20 mmHg，提示腹腔或胸腔内可能弥散较多的CO₂，术中及时抽吸胃肠腔内的气体，可以防止气道压力过高导致皮下气肿及气腹和气胸。绝大多数气体相关并发症并无临床意义，术中发生严重气胸(手术过程中气道压力超过20 mmHg，血氧饱和度低于90%，行急诊床旁胸片证实)者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。术中明显气腹者，通过穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气后，无须特殊处理。术后置胃管，延长心电监护、禁食时间，直至患者情况稳定。

胸腔积液常与术后气胸相伴发生，多为反应性，常发生于手术时间长的困难病例。少量胸腔积液如不伴发热，可自行吸收。大量胸腔积液导致肺不张，适当预防性使用抗生素、超声引导下胸腔穿刺引流等。

贲门部位黏膜下层较薄，分离黏膜下层时易损伤此处黏膜。为避免损伤，黏膜下注射和分离此区域应仔细辨别方向，尽量靠近食管后壁的肌层分离黏膜下层，热活检钳预防止血要彻底，防止出血影响操作。出血后，仔细寻找出血点，软凝模式止血，防止损伤黏膜。对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔，如及时夹闭可无任何临床影响，亦不影响患者住院时间。如果发生无法有效夹闭的范围较大、不规则或发生于特殊部位（齿状线、胃底等）的黏膜损伤，只要不与肌切开处直接连通，可在肌切开完成后于食管腔内采用金属夹夹闭。通过留置胃管、延长禁食时间、预防性应用抗生素等手段，亦可于数日内愈合。部分术中未发现的黏膜损伤可发展至迟发性黏膜坏死，进而发展为最严重的并发症之一，即消化道黏膜完整性破坏而导致的消化道瘘，包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。一旦出现瘘，可采用食管覆膜支架堵塞瘘口，同时行胸腔闭式引流，保持引流通畅。

较少见，迟发性出血者多伴有术中大量出血，然而因其发生率极低，目前难以预测。 若迟发性出血局限于隧道内，常难以早期发现。局限的隧道空间起到压迫作用，患者表现以剧烈胸痛为主，失血征象不明显。一旦隧道内张力超过黏膜闭合所能承受极限，隧道开口裂开，患者常短时间内大量呕鲜血、血块。此时应于气管插管下行胃镜探查，去除隧道开口金属夹，彻底止血。

术后随访目的在于评估疗效及早发现复发并监测远期并发症。

POEM术后贲门失弛缓症患者预后影响因素众多。疗效评估常于术后２~４周进行，包括主观症状评估和客观检查。主观症状评估一般采用症状评分系统，客观检查包括胃镜检查、食管测压及钡餐检查等。

术后复发者可接受进一步治疗，包括再次POEM手术、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等。

远期并发症主要为胃食管反流。患者在术后每１～２年应定期随访，评估有无反酸、烧心等症状，并经胃镜检查确定有无反流性食管炎，必要时可做24ｈ食管PH监测，进一步确诊胃食管反流。通常给予质子泵抑制剂（PPI）治疗，一般可有效控制症状并缓解食管下段炎症性改变。

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