作者：李占全，程浩洋

单位：辽宁省人民医院

药物涂层球囊（drug coating balloon，DCB）于2009年问世，目前已成为治疗支架内再狭窄（ISR）的首选方法。DCB对冠脉小血管病变、分叉病变以及不能耐受支架治疗的部分患者也是较好的选择。近年来，DCB治疗冠脉大血管原发病变（De novo）的研究也越来越多，初步结果令人满意，预示DCB在冠脉介入的主战场—－冠脉大血管原发病变的介入治疗领域有巨大的潜在价值，值得期待。

1、DCB治疗冠脉大血管De novo病变的文献依据

在单纯应用普通球囊扩张（plain old balloon angioplasty，POBA）治疗冠脉病变的时代，由于血管壁的弹性回缩、血管内膜的夹层撕裂甚至急性闭塞，极易发生急性冠脉事件；与此同时，POBA治疗的患者再狭窄率也居高不下（30%-40％）。

由于支架的出现，尤其是药物涂层支架（DES）在临床的普及应用，有效地减少了血管内膜撕裂导致的急性心血管事件，也大幅降低了再狭窄的发生率。植入DES已成为当前冠心病介入治疗的标准策略。

但是，DES在给患者带来巨大获益的同时，仍有诸多不尽人意且难以解决的问题。即便使用新一代的DES，介入术后晚期支架失败率（由于ISR或血栓形成）仍在10％以上。为防止支架内血栓，绝大多数支架术后的患者需要接受1年左右的双联（阿司匹林+氯吡格雷）抗血小板治疗。强化抗栓必然增加严重出血事件。

国内外多个RCT试验显示，无论是稳定型冠心病还是ACS，介入术后1年内的主要出血事件发生率约为3.0%-8.3％，严重后果不言而喻。

因此，在不断优化DES支架的设计以及围术期药物治疗方案的同时，我们不禁反思，是否大多数原发病变的患者需要常规植入支架？能否在保证患者安全及治疗效果的前提下，逐步减少支架的使用？

即使在POBA时代，也仅有5.1%-6.9％的病人需要补救性植入支架；即使在POBA时代，仍有50％-60％的患者不会发生再狭窄。所以，单从技术角度考虑，单独使用DCB治疗冠脉大血管病变，不仅可能，也是可行的。

2、DCB治疗冠脉大血管De novo病变的初步结果

1.De novo病变预扩张策略与补救性支架的比率：与常规植入支架的策略不同，单纯DCB策略时病变预扩张的结果决定手术操作的成败，需要更多地考虑预扩张球囊的选择（直径和长度）、预扩张的压力和持续时间，更多地使用非顺应性球囊或切割球囊等；既要尽量减少残余狭窄的程度，又要尽力控制血管内膜撕裂的发生。

Her等采用与靶血管直径相同的普通预扩球囊或非顺应性球囊对病变进行预处理，预扩压力为命名压。Cortese等选择20-30mm长的半顺应性球囊对病变进行预扩张，预扩球囊直径与DCB直径的比值为0.9:1。156处native病变（平均参考血管直径RVD为2.83mm）经预扩张处理后有52处(33.3％)出现夹层，但仅有4处(2.56％)病变需要补救性植入支架，单纯DCB策略成功率为97.44％。

Yu X等的研究中（RVD≥2.8mm），58.9％的大血管病变患者需要使用非顺应性球囊或切割球囊。在该组患者中，90处大血管De novo病变经预扩张处理后仅有1处病变（0.01％）需要补救性植入支架。芬兰3个医学中心482例De novo病变真实世界连续入组的注册研究显示，预扩张后撕裂夹层发生率不足1.0％（4例），仅1例需要补救性植入支架。

Rosenberg等的731处De novo病变（RVD2.0－4.0mm，病变长度≤25mm）的预处理经验也表明，只要按照目前相关的指南推荐进行适当的病变准备，需要补救性植入支架的比率仅为6.0％。

2. DCB治疗冠脉大血管De novo病变的效果：Her等49例De novo病变（RVD 2.5－3.0mm，病变长度≤24mm）9个月的造影结果显示，再狭窄率仅为4.1％，晚期管腔丢失（late lumen loss, LLL)为－0.12±0.30mm。

Yu X等9个月的造影随访也发现，DCB治疗的血管最小管腔直径（MLD，2.19±0.34mm）不仅没有丢失，反而略有扩大（2.35±0.48mm），LLL为－0.16±0.48mm。芬兰的真实世界注册研究平均随访18.5个月的结果显示，术后12个月时的TLR为2.5％，MACE率为12％。该作者认为，无论是稳定性心绞痛还是ACS病人，单纯DCB治疗策略对包括大血管病变、静脉桥血管以及左主干病变都是安全有效的。

Rosenberg等的大样本临床试验显示，DCB治疗冠脉De novo病变的临床效果甚至优于对BMS-ISR或DES－ISR的效果。De novo组9个月时的靶病变血运重建（TLR）率为2.3％，明显低于BMS-ISR组（2.9％）和DES－ISR组（5.8％）；MACE事件（5.6％）也低于BMS-ISR组（7.8％）和DES-ISR组（9.6％）。

此外，Co rtese等（11）还发现，预扩张处理后，即使发生了A－C型夹层撕裂（48处病变），6-9个月复查时的LLL仍然较低（0.14，－0.14-0.42mm）。

3.单纯DCB策略治疗冠脉大血管De novo病变的安全性：冠脉大血管De novo病变预扩张后如遇严重撕裂夹层可随时转为植入支架的策略。C型夹层也可不植入支架，严密临床随访观察。Cortese等随访观察了5例C型夹层病变的转归，6-9个月后有4例完全恢复了正常，另1例减轻为A型夹层。

上述试验都采取了术后1-3个月（多数为1个月）的双联抗血小板治疗，不仅从理论上最大程度地减少了各类出血事件，临床随访观察血栓事件也极少发生。

3、我国冠脉大血管De novo病变DCB治疗的研究动态

尽管DCB的临床应用越来越普遍，但对于冠脉大血管De novo病变的治疗，单纯DCB的策略仍是一个新课题，需要更多的影像和临床试验的证据。我国在这一领域的研究紧跟世界的脚步，而且有自己的特色。

中国人民解放军301医院 Li.B等的随机对照研究（NCT0276073），计划入组120例（RVD 2.5-3.5 mm，病变长度≤25 mm）稳定性心绞痛或ACS（除外STEMI）患者，随机分为DCB组和DES组，临床随访12个月。除使用QCA观察外，还采用OCT 进行影像学评价。该试验目前正在进行中。

浙医二院开展的FADDY研究（FrActional flow reserve guided Drug coated balloon only strategy in De novo coronary lesions）是一个国际多中心、随机对照临床试验，计划入选靶血管参考直径2.5-3.5mm、病变长度≤28mm的心绞痛患者，通过FFR指导，比较单纯DCB或植入DES治疗冠状动脉原位病变的效果，试图从血管功能恢复的角度评价DCB治疗的价值。该试验预计2017年第四季度完成病例入选，2018年第三季度完成造影随访。

辽宁省人民医院开展的D－Lesion Long研究（PCB for Long De novo Lesions of Main Coronary Arteries；NCT 03155971）以参考血管直径在2.75-3.5mm之间、病变长度≥24mm的病变为对象，主要终点指标为手术操作的成功率、LLL以及MACE事件发生率。其结果将进一步证实单纯DCB策略对真正的冠状动脉大血管De novo病变的可行性、安全性、影像学转归及临床效果，基本确定DCB对冠状动脉大血管De novo病变的实际价值。