2022年是耕耘和收获的一年。我国新冠疫情防控已进入新的历史阶段，面对接下来出现的感染流行，消化内镜行业也迫切需要制定更全面、精细和灵活的诊疗方案。此外，超级微创理念在理论和技术层面也取得了骄人的成绩，斩获诸多标志性成果和突破性进展。《中国医学论坛报》特别邀请解放军总医院第一医学中心令狐恩强教授团队对2022年消化内镜领域的年度研究进展进行总结，敬请关注。

作者：解放军总医院第一医学中心消化内科医学部  宁波  令狐恩强

令狐恩强教授

一、消化内镜应对新冠感染的研究进展

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现实国情下新冠感染的行业研究和思考

随着奥密克戎病毒致病性的减弱和疫苗接种的普及，我国新冠感染防控进入新的阶段。

来自我国香港中文大学的研究显示，新冠大流行虽然改变了消化内镜行业的运行模式，但采取适当的感染防控措施，内镜检查依然是安全的。英国纽卡斯尔大学团队针对内镜预约患者增多和医疗资源短缺的情况，提出在大流行期间引入替代诊疗方法，制定更灵活的内镜方案，研究显示：1.细胞海绵对食管早癌和反流症状具有较高的敏感性和特异性，可作为上消化道的分诊工具；2.粪便免疫化学检测用于下消化道症状患者，可作为下消化道分诊工具；3.组织型谷氨酰胺转移酶可用于替代诊断成人乳糜泻；4.相比经口内镜，经鼻内镜可产生较少的呕吐物和气溶胶，建议更广泛使用。

02

新形势下对消化内镜行业的思考

结合国情和医疗体制，笔者认为我们迫切需要从以下几方面考虑：1.探索新的内镜教学模式，确保内镜培训保持正常秩序；2.拟定科学规范的患者风险分层方案，风险点包括消化道肿瘤筛查和危重症处理等；3.调整消化道疾病的随访策略，提高与患者的沟通能力，统筹管理内镜复查流程；4.适时推广细胞海绵、远程胶囊内镜、一次性内镜等新技术。

二.消化内镜理论层面的高屋建瓴

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消化内镜超级微创在医学领域的多维度理论拓展

超级微创理念下的手术通道被分为4类，包括人体自然通道、隧道技术通道、穿刺通道、多腔隙通道。四条通道理论体系的建立，使超级微创理念不再局限于消化内镜，而是影响到人体的各种器官。

人体自然通道指经人体自然开放的孔道进入，在自然腔道内实施的符合超级微创要求的手术，如经鼻腔、经耳道、经气道、经口、经肛、经阴道、经尿道等。

隧道技术通道指通过在组织中人工建立的通道到达手术位置，在人工建立的空间内开展手术，如体外（经皮下通道甲状腺手术、乳腺手术、经锁骨上纵隔手术、经背部腰椎间盘脱出祛除术等）、体内（消化内镜隧道技术系列手术等）。

穿刺通道指经穿刺途径，进入腔隙或管腔实施的符合超级微创条件的手术。如体表（腹腔镜、胸腔镜、关节镜、超声引导下穿刺胆管、胆囊再进入内镜进行的手术等）、体内（超声引导下穿刺进入腔室进行的相关手术等）。

多腔隙通道指经过两条以上通道、两种以上内镜，在腔隙内开展并完成的符合超级微创条件的手术，如胸腔镜与治疗胃镜联合、十二指肠镜与腹腔镜联合等。

02

欧洲消化内镜学会发布治疗性超声内镜指南

超声内镜打破了消化道管壁的壁垒，为液体积聚、胰胆管以及其他邻近消化道腔性结构的介入诊断和治疗创建了通道。欧洲消化内镜学会（ESGE）发布的《治疗性超声内镜：ESGE指南》重点规范了EUS引导下胰胆管穿刺引流、胆囊穿刺引流、胃空肠吻合等治疗性超声内镜技术。

随着超级微创理念下穿刺通道的深入拓展，治疗性超声内镜领域的技术和临床研究得到蓬勃发展，笔者认为有必要联合国内各个中心，在适当时机针对治疗性超声内镜的经验和研究成果制定我国治疗性超声内镜相关指南。

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中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识的发布

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，且发病率仍在不断攀升，因此尽早发现和处理结直肠癌癌前病变与癌前状态，特别是结直肠腺瘤，有助于实现预防关口前移和重心下移。

为降低结直肠癌的发病率和死亡率，由国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头，笔者与李兆申院士、王贵齐教授、柏愚教授等讨论制定了《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识（2022）》（以下简称《共识》），内容包括结直肠癌癌前病变与癌前状态的定义、预防、筛查与诊断、治疗等多个部分。相较以往，《共识》侧重于结直肠癌癌前病变及癌前状态概念的界定，除既往大家熟悉的癌前病变，还指出了其他几种癌前病变，如广基锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤、炎症性肠病相关异型增生等。

三、消化内镜技术层面的推陈出新

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超级微创理念在胰胆直视领域的创新探索

ERCP是目前胰胆系统疾病诊疗的主要手段，借助X线透视间接进行诊疗操作，使得胰胆系统成为内镜直视的盲区，而且传统ERCP往往需要进行乳头括约肌切开，破坏了人体的正常解剖结构。

笔者所在的解放军总医院团队在胆胰系统的直视化诊疗方面不断取得突破， 开展了领先世界的胰胆管镜直视下超级微创诊疗系列研究:1.完成世界首例胰管镜直视下光动力治疗胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）并取得成功；2.研发用于胆道镜诊疗的乳头支撑器，使得对于胰胆疾病保留乳头括约肌的超级微创诊疗成为现实；3.率先进行经乳头支撑器胆道镜直视下胆总管取石，并被定名为CETPS-SMIS技术；4.胰胆直视下胰管探查术，使消化系统的胰胆盲区逐渐揭开自己神秘的面纱。

图1  胰管直视下探查的中度异型增生

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利用振动胶囊内镜治疗功能性便秘

功能性便秘是一种顽固性疾病，我国成人慢性便秘的患病率为4%~10%，而且随着年龄的增长，患病率逐渐升高。便秘的发病原因很复杂，而且尚未有能够治愈的特效药。

海军军医大学长海医院等六家医院团队共同完成关于消化道振动胶囊治疗便秘的临床研究，证实振动胶囊治疗功能性便秘具有良好的效果和安全性。研究结果显示，治疗组接受振动胶囊治疗后，64%的患者每周完全自发性排便次数增加了1次以上，较对照组高出28%，治疗组症状评分的改变量也较大。这意味着，振动胶囊可促进自发完全排便，改善便秘患者的症状，提高生活质量。与此同时，研究还实现了振动胶囊内镜在智能手机端的控制。

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磁性微型机器人根除胆道支架的生物膜

如何根除医学置入材料的微生物膜对临床具有重要的意义，尤其对胆道支架上生物膜相关病原体感染的治疗是消化学科极具挑战性的内容。磁驱动的微型消化道机器人具有可控的运动能力，能够进入细微的腔体并产生累积效应，可以物理破坏有害的生物结构，更重要的是不会产生耐药性。

香港中文大学和新加坡南洋理工大学团队利用天然向日葵花粉设计了负载磁性金属液滴(MLMD，抗菌剂)的磁性微型机器人(MUCR)，并探索其对患者胆道支架内细菌生物膜的治疗效果。研究显示，外加磁场会触发微型机器人集群出现，并诱导MLMD的形状转变为球形和具有锋利边缘的棒状。MUCR的微突刺和尖锐边缘能够通过施加机械力以主动破坏密集的生物基质和细菌，最终实现生物膜的根除。这表明微型集群机器人在治疗医学置入物相关的细菌生物膜感染方面具有很好的应用潜力。

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超级微创的异位拓展实践——会厌部肿瘤病变的ESD

声门上鳞状细胞癌的传统手术治疗方法包括开放式声门上喉切除术、经口机器人手术等，这些手术对患者造成巨大的身体伤害。

中国医学科学院肿瘤医院团队对1例63岁会厌部早期肿瘤性病变患者进行右梨状窝的ESD。2年前，患者曾接受左下咽和舌根鳞状细胞癌的广泛切除，术后鼻咽喉镜复查发现会厌肿瘤病变大小约1.2 cm×0.7 cm，浅表隆起病变（0-Ⅱa），具有B1和B2型上皮乳头内毛细血管袢（IPCL），病灶边界清晰，活检病理提示声门上鳞状细胞癌；CT评估未见转移。ESD术后病理为分化较差的鳞状细胞癌，实现切缘干净的根治性切除；常规随访气管镜和CT无复发或淋巴结转移。这项创新最大程度保持了器官结构的完整性，是超级微创理念在其他器官的拓展实践。

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基于飞秒受激拉曼病理显微镜实现内镜活检的快速诊断

在常规内镜活检的病理诊断流程中，取下的组织需经过石蜡包埋，切片和染色，需数天的时间才能得到诊断结果。前期有研究表明通过对蛋白质和脂质两种生物大分子进行双通道成像，可得到与传统病理相似的组织学信息。

复旦大学团队基于飞秒受激拉曼技术的快速病理成像技术，成功实现了对内镜活检组织的精准实时智能诊断。团队从单帧频谱积分的飞秒图像中解析还原出多通道的皮秒分子图像，突破了受激拉曼病理显微镜的速度极限，为内镜活检标本的快速诊断提供了全新的方法，也为受激拉曼病理显微镜的临床转化提供新的技术基础。

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3D重建在食管黏膜下肿瘤内镜手术治疗策略选择的应用

虽然食管黏膜下肿瘤的内镜治疗已被广泛开展，STER、ESE等手术方法得到逐步推广应用，但我们仍然需要时刻保持风险意识，关注食管黏膜下肿瘤与其他原因导致隆起的鉴别，尤其血管外压。常规CT是除内镜外的重要鉴别诊断工具，但其对于肿瘤整体的评估能力有待提高。

图2  3D重建下毗邻主动脉的食管中段黏膜下肿瘤

江苏省人民医院团队利用3D重建直观反映肿瘤整体形态特点进行安全性评估，特别是与周围脏器的毗邻关系。该团队经过大量临床研究制定了严谨的治疗策略：1.体积小但邻近大血管者（食管中段），兼顾微创性及安全性，考虑手术室行内镜下切除；2.具备内镜切除可能，但预计难度及风险较高，考虑胸腔镜监视下内镜下切除；3.肿瘤呈腔内生长，胸腔镜腔外定位或切除困难，考虑隧道内镜下剥离，辅助外科定位、切除，降低黏膜损伤风险及离断大血管必要，提高手术安全性。这种3D重建评估方法为超级微创理念下治疗策略的选择提供了新的思路。

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