作者：中国医学科学院 北京协和医院 蔡柏蔷

众所周知，AECOPD是慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”》自然病程中经常发生的临床事件，与患者的健康状况、生活质量下降、劳动力丧失、肺功能减退、医疗支出增加、死亡风险提高密切相关。慢阻肺治疗的主要目标之一是减少和预防急性加重。准确、及时诊断AECOPD非常重要。但由于慢阻肺的高异质性，目前缺乏AECOPD特定生物标志物，许多并发症、合并症与AECOPD本身症状相似，而AECOPD又是患者报告的临床事件。

《AECOPD诊治中国专家共识（2023年修订版）》（以下简称《共识》）提出了AECOPD的新定义：AECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在14d内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。

《共识》指出，AECOPD最常见的病因是呼吸道感染。78%的患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、肺血栓栓塞（PTE）等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是AECOPD主要发病原因。

AECOPD的临床表现  AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等。此外，可伴有心动过速、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。AECOPD症状通常持续7～14d。

AECOPD的诊断  《共识》认为目前AECOPD的诊断主要依赖于临床表现，即患者呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如肺内外合并症等。由于AECOPD的异质性，目前尚无生物标志物准确预测或诊断AECOPD。

《共识》提出，AECOPD的诊断应包括下列几个方面：①急性加重事件可能会危及生命，需要进行充分的评估和治疗；②对慢阻肺本身与伴随疾病症状进行全面临床评估，如肺炎、心力衰竭和PTE等；③症状评估，评价呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分；记录呼吸急促、心动过速等体征，结合痰量和颜色、呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌）综合评估；④实验室检查，如脉搏血氧仪、生化检验、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）和动脉血气分析（ABG）等，从病理生理角度评估其严重程度；⑤确定急性加重的原因：病毒和（或）细菌感染、环境因素及其他原因。

AECOPD的鉴别诊断  《共识》认为首先应除外容易混淆的其他疾病，如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、PTE和心律失常等，并应评估药物治疗依从性及其效果。血N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高有助于鉴别心力衰竭引起的急性呼吸困难。

AECOPD的严重性评估  《共识》建议AECOPD严重程度分级如下。（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20～30次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧而改善；PaCO₂无增加。

（2）急性呼吸衰竭—不危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧而改善；高碳酸血症即PaCO₂较基线升高，或升高至50～60mmHg。

（3）急性呼吸衰竭—危及生命：呼吸频率＞30次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能面罩吸氧或吸入氧浓度（FiO₂）＞40%而改善；高碳酸血症即PaCO₂较基线值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。

《共识》提出以下实验室检查，用于判断AECOPD临床严重程度、鉴别诊断、指导治疗及评估预后。

1.血常规：血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。中国AECOPD患者外周血嗜酸细胞（EOS）超过300个/μl的比例为17.4%。稳定期EOS增多者AECOPD发生率升高。

2.PCT：PCT对AECOPD感染、病情严重程度、预后等都有一定预测价值。

3.CRP：血清超敏C反应蛋白水平与AECOPD严重程度密切相关。以CRP指导AECOPD抗菌药物治疗，可显著减少抗菌药物的应用。

4.血气分析：有助于AECOPD患者呼吸衰竭的诊断，确定氧疗的指征，判断治疗反应，是指导AECOPD治疗及其疗效评估的重要方法。

5.心脏生物标志物：①NT-proBNP和肌钙蛋白，AECOPD和左心室心力衰竭在临床上经常并存。AECOPD患者血浆NT-proBNP浓度可以升高，合并左心室衰竭时升高更明显。肌钙蛋白常被用于评估急性呼吸困难患者是否有心肌损伤。②D-二聚体，对于疑似PTE的AECOPD患者，建议监测血浆D-二聚体。但D-二聚体正常并不能完全排除PTE。此外，D-二聚体在癌症、严重感染等患者以及妊娠期间也可以升高。

6.生化检查：低钠血症是严重AECOPD患者预后不良的因素。AECOPD住院患者低钠血症发生率为15.8%。

7.心电图学评价：AECOPD患者常见心电图异常表现包括右心房增大、右心室肥厚、右束支传导阻滞、肢体导联电压低、电轴右偏。合并急性冠脉综合征、心力衰竭和心律失常比较常见。

8.影像学检查：AECOPD患者应常规进行胸部X线检查，以初步鉴别呼吸困难急性加重的肺部原因。进行胸部计算机体层摄影（CT）指征包括X线胸片不能明确解释的肺部浸润，可疑肺间质性疾病，复杂气胸，新发生的严重呼吸衰竭，X线胸片可疑支气管扩张症、肺不张、胸腔积液、心包积液、肺部团块影，可疑肺脓肿、纵隔气肿等。对于临床PTE发生风险较高且D-二聚体升高的AECOPD患者，应进行CT肺动脉造影。备选方案是同位素通气-灌注闪烁显像、下肢静脉多普勒超声和超声心动图检查。

9.病原学检查：有脓性或黏液脓性痰的AECOPD患者，在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液标本，并进行痰涂片、细菌培养及药敏试验。

10.肺功能测定：慢阻肺稳定期肺功能检查，第一秒用力呼吸容积（FEV1）＜1L提示肺功能损害极为严重。因为AECOPD患者无法配合，常难以满意地进行肺功能测定，不推荐常规实施。

AECOPD的治疗目标为减轻急性加重症状以及改善并发症、预防再次急性加重的发生。结合AECOPD严重程度、早期干预效果、和（或）伴随疾病严重程度的不同，可以分为门急诊治疗、住院治疗或重症监护病房（ICU）治疗。Ⅰ级，门急诊治疗：80%AECOPD患者可以在门急诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和口服抗菌药物等；Ⅱ级，普通病房住院治疗：适用于重症AECOPD，但无生命危险患者；Ⅲ级，ICU治疗：严重AECOPD患者出现急性呼吸衰竭或需立即进入ICU救治的肺内外并发症或合并症。

近20多年来，针对AECOPD的特异性药物治疗并没有取得实质性进展，仍然集中在抗菌药物、支气管舒张剂和糖皮质激素等方面。无创通气与经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）技术目前得到推广。

1.控制性氧疗：氧疗是AECOPD的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO₂＞60mmHg或SpO₂＞90%）。但FiO₂不宜过高，以防CO₂潴留及呼吸性酸中毒。

2.HFNC：HFNC是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定FiO₂（21%～100%）、温度（31℃～37℃）和湿度的高流量（8～80L/min）吸入气体的治疗方式。HFNC供氧浓度更精确，加温湿化效果更好；与无创机械通气（NIV）相比，HFNC舒适性及耐受性更佳。适应证包括：轻-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO₂/FiO₂＜300mmHg，pH≥7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率＞24次/min）；对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。禁忌证包括：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜100 mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症（pH＜7.30）。

3.支气管舒张剂：雾化吸入短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂-短效抗胆碱能联合制剂是AECOPD患者的主要治疗方案。吸入长效支气管舒张剂（β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂）一般不推荐。但是建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂+吸入糖皮质激素（新三联制剂）。

4.糖皮质激素：AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服与静脉应用糖皮质激素疗效相当。外周血EOS增高的AECOPD患者对糖皮质激素的治疗反应较好。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。能正常进食的患者建议口服用药。通常推荐泼尼松30～40mg/d，疗程5～7d。西班牙《2021AECOPD诊断和治疗指南》则推荐：中度AECOPD患者口服糖皮质激素，泼尼松0.5-1 mg/（kg·d）连续应用5d，重症患者14d。ICU患者建议静脉给药。糖皮质激素个体化治疗可以减少AECOPD治疗失败的风险，优于固定剂量疗法。临床上也可雾化吸入布地奈德混悬液替代口服糖皮质激素治疗AECOPD，但需联合吸入短效支气管舒张剂才能扩张支气管。

5.抗菌药物的应用：指征包括以下3条，一是呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现；二是仅出现其中2种症状，但包括痰液变脓性；三是严重急性加重，需要有创机械通气或NIV。如果只有2种加重症状，但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至10～14d。

6.经验性抗病毒治疗的问题：《共识》不推荐AECOPD患者进行经验性抗流感病毒治疗。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间＜2d并且正处于流感暴发时期的AECOPD高危流感患者方可尝试使用，如神经氨酸酶抑制剂等。

AECOPD患者机械通气目的：①纠正严重的低氧血症，改善重要脏器的氧供应；②治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症；③缓解呼吸窘迫；④纠正呼吸肌的疲劳；⑤降低全身或心肌的氧耗量。

AECOPD患者常常有多种并发症，导致住院频次、医疗费用和病死率增加，增加治疗难度。

1.AECOPD并发心力衰竭和心律失常：AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无须使用强心剂。

2.AECOPD并发PTE：AECOPD患者并发PTE的发病率为5.9%～16.1%。未经治疗的PTE患者病死率约为30%。AECOPD并发PTE的患者需同时处理AECOPD和PTE。

3.AECOPD合并肺动脉高压和右心功能不全：AECOPD患者出现双下肢对称性水肿、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等体征支持肺动脉高压的推断。心电图出现右心室增大、肥厚、电轴右偏的图形，胸部CT显示右下肺动脉干增粗、肺动脉/主动脉直径比＞1的征象，血BNP/NT-proBNP升高，有助于AECOPD合并肺动脉高压的诊断。可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。AECOPD相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。目前肺动脉高压指南不推荐血管扩张剂靶向药物治疗慢阻肺合并肺动脉高压。主要是该类药物会抑制低氧引起的肺血管收缩，从而损害气体交换，使通气/灌注比例失调恶化，进一步加重低氧血症。2022年欧洲指南明确指出：肺部疾病合并肺动脉高压最佳治疗仍然是治疗基础肺部疾病。

4.AECOPD的预防：《共识》指出，AECOPD通常是可以预防的。戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种很关键。稳定期慢阻肺正确治疗很重要，维持单独吸入支气管舒张剂，或者吸入支气管舒张剂合并吸入糖皮质激素对改善呼吸困难与肺功能、减少急性加重有益。口服N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等具有抗氧化作用的药物，可减少AECOPD发生。慢阻肺患者免疫调节剂治疗可降低严重程度及急性加重频率。AECOPD患者出院后尽早进行肺康复，能显著改善出院后3个月时的运动能力和健康状态。

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