辅助检查

实验室检查：

血常规：WBC8.46*109/l,HGB122g/l,PLT146*109/l

血生化：TBIL57.4umol/l,ALB30g/l,ALT64IU/l，AST166IU/l,GGT953IU/l,ALP348IU/l

凝血酶原时间正常

乙肝大三阳，乙肝病毒DNA：7.90E4 （已在口服恩替卡韦治疗）

AFP：37362ng/ml，Ca199141.6U/ml。

影像学检查：

临床诊断：

疾病分期/分型：原发性肝癌BCLC-C期（门脉主干瘤栓Ⅲb型）CNLC-Ⅲa期

肝功能情况：child-B级（8分）

体力状况：ECOG1分

病毒活性：7.90E4 （已在口服恩替卡韦治疗）

首诊治疗方案：

治疗时间：2017年3月

治疗方案：

1.BCLC：新药治疗。

2.CNLC方案：

    TACE、靶向、化疗、手术、放疗

拟定肝动脉化疗栓塞术联合经皮穿刺门脉瘤栓粒子植入术（患者不愿行门脉支架粒子条成形术）方案。

肝动脉化疗栓塞术：

术中所见：右肝范围广泛迂曲紊乱的肿瘤血管网，门脉提前显影，门脉右支充盈缺损延伸至主干，门脉左支显影差。微导管超选择注入洛铂30mg+碘化油10ml、Embosphere300um*1/2瓶，明胶海绵颗粒560um*2/3瓶，再次造影未见肿瘤及瘤栓染色，平片示碘油病灶及瘤栓内聚集良好。

栓塞后CT表现：

门脉瘤栓放射性粒子植入术：

沿瘤栓走向共植入30粒粒子

2017.5复诊：

MR示：肝癌介入术后改变，右肝大片坏死灶，右肝及左肝方叶尚存多发结节样活性灶，门脉主干、左右支瘤栓、肝硬化、胆囊结石。

AFP：3487ng/ml，Ca199 43.2U/ml

肝功能：B级（7分）

血常规正常、乙肝病毒DNA正常

2017年5月第二次肝动脉化疗栓塞术：

术中所见：右肝少许迂曲紊乱的肿瘤血管网，原外侧大量肿瘤血管网及动门脉瘘未见显影，实质期见右肝不规则片状肿瘤染色。微导管超选择注入5—FU0.75，奥沙利铂100mg+碘化油5ml、明胶海绵颗粒560um*1/5瓶，再次造影未见肿瘤染色，平片示碘油病灶聚集良好。

2017.7月复诊：

MR示：肝癌介入术后改变，较前缩小，边缘仍见结节样活性灶，门脉主干、左右支瘤栓、肝硬化、慢性胆囊炎伴胆囊多发小结石。

AFP：287ng/ml，Ca199 35.2U/ml

肝功能：B级（7分）

血常规WBC3.57*109/l,HGB108g/l,PLT82*109/l

乙肝病毒DNA正常

定期随访：

5-9月病灶稳定，AFP持续下降，血常规三系轻度抑制，予定期复查，恩替卡韦继续抗病毒、保肝治疗。

2019.10复诊：

MR示：肝癌介入术后改变，与前相仿，门脉主干、左右支瘤栓，警惕活性灶，肝硬化、慢性胆囊炎伴胆囊多发小结石。

AFP：395ng/ml，Ca199 26.1U/ml

肝功能：B级（7分）

血常规WBC3.33*109/l,HGB106g/l,PLT80*109/l

乙肝病毒DNA正常

2017.10第三次肝动脉化疗栓塞术：

术中所见：右肝病灶边缘少许迂曲紊乱的肿瘤血管网，未见动门脉瘘及门脉瘤栓显影，微导管超选择注入5—FU0.25，奥沙利铂50mg+碘化油5ml、明胶海绵颗粒560um*1/10瓶。

2017.10术后：

术后患者出现黄疸、肝性脑病2期、败血症，予米醋灌肠、抗感染、保肝、等处理术后20天，患者症状恢复出院。出院时肝功能B级（9分），AFP132ng/ml，血常规WBC3.57*109/l,HGB108g/l,PLT69*109/l。

2017.12复诊：

MR示：病灶稳定，与前大致相仿AFP：115ng/ml，Ca199 24.2U/ml

肝功能：B级（7分）

血常规WBC3.95*109/l,HGB118g/l,PLT88*109/l

乙肝病毒DNA正常

2018.1复诊：

MR示：肝癌介入术后改变，右肝后叶包膜下片状异常信号，较前增大，复发可能？余病灶与前相仿。

AFP：355ng/ml，Ca199 25.1U/ml

肝功能：B级（7分）

血常规WBC4.11*109/l,HGB112g/l,PLT98*109/l

乙肝病毒DNA正常

2018.1联合靶向药索拉菲尼：

可疑病灶并甲胎蛋白升高，考虑复发，由于患者17.10介入出现严重并发症，再次介入风险大，建议患者联合靶向治疗，患者接受索拉菲尼400mg一天2次治疗。

2018.1-2019.8治疗期间疗效评估：

AFP情况：索拉菲尼治疗期间AFP缓慢升高，至2019.9AFP升至1538ng/ml。

影像学评估情况：病灶稳定，直至2019.9出现病灶增大。

不良反应情况：脱发、皮疹，2周后恢复，后未在发生。

2019.9复查：

MR示：肝癌介入术后改变，右肝病灶后缘活性灶，较前增大，余病灶与前相仿。

AFP：1536ng/ml，Ca199 16.8U/ml

肝功能：B级（7分）

血常规WBC5.74*109/l,HGB92g/l,PLT80*109/l

乙肝病毒DNA8.04E2

2019.09第四次肝动脉化疗栓塞术：

术中所见：右肝及右膈下动脉见迂曲紊乱的肿瘤血管网，未见动门脉瘘显影，微导管超选择注入雷替曲塞2mg，碘化油3ml、Embosphere（100-300um）0.3瓶。术后预防肝昏迷、抗感染等治疗，患者恢复好，3天后出院。

继续索拉菲尼靶向治疗至今

AFP情况：栓塞治疗后AFP持续下降，2020.4AFP1538ng/ml。

影像学评估情况：病灶稳定，与前大致相仿，未见活性增加及复发病灶。

不良反应情况：无明显不良反应发生。

病例总结：

BCLC-C期，CNLC-Ⅲa期综合介入治疗仍可以取得很好疗效，不要轻言放弃。

联合靶向治疗可以稳定病灶减少介入治疗次数，为患者争取宝贵的恢复时间。

靶向治疗期间部分病灶进展，再次介入干预仍能取得比较好的疗效。