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引言：据统计，在我国≥35岁的居民中，大约有1370万心衰患者，并且急性心衰患者的一年再住院率高达69%，预示着患者生活质量的下降和预后的不良。 但是目前中外各大指南对于心衰恶化人群都没有特定的药物治疗。例如2018版《中国心衰诊断和治疗指南》对于慢性心衰患者出现失代偿的用药建议为继续原有的优化药物治疗方案或根据病情停用药物；而2019 ACC发布的专家共识对于心衰恶化患者的临床路径建议也基本为改变利尿剂剂量、静脉用药等措施。
李忠东 教授
北京电力医院
论坛报：心衰的发病机制复杂，请您从药理学机制的角度出发，谈谈心衰药物的作用机制。
李忠东教授：心衰是一种复杂的临床综合症，临床表现主要包括呼吸困难、水肿或乏力。导致心衰的病因多种多样，主要有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、扩张性心肌病、心肌炎、肾炎、肾心综合征，另外还有一些少见的疾病，如贫血，甲状腺功能减退或亢进等等。导致心衰发病的根本机制为前面多种疾病导致的心脏容量负荷过重，长此以往，最终使得心脏不堪重负，发生心衰。所以，尽管抗心衰的药物机制不同，品类多样，但治疗的根本目的还是减轻心脏的长期负荷。基于此，传统治疗心衰的药物主要通过扩张血管、利尿等方法同步降低心脏容量负荷，还可以使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及钠-葡萄糖共转运体抑制剂（SGLTi）来减轻心脏容量负荷，逆转心肌重构。。但是，尽管不断引入新的治疗方法，提高了生存率，心衰患者的心血管死亡和住院的风险仍然很高。
近年来研究者们发现了一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷（NO-sGC-cGMP）信号通路，该通路受损可导致心衰进一步加重。在心衰病理生理条件下，炎症增加和血管功能障碍使NO的生物利用度降低，从而降低了下游cGMP的合成。cGMP的缺失就会导致血管张力失调，血管和心脏硬化、纤维化以及肥大，冠状动脉和肾微循环功能障碍，进一步导致心肌渐进性损伤和炎症加剧、心脏和肾功能进一步衰退。近年来，NO-sGC-cGMP通路紊乱也被研究证明了与射血分数减少心衰（HFrEF）患者临床预后密切相关。在此基础上，sCG刺激剂应运而生。维立西呱是首创的sGC刺激剂。在通路中不依赖内源性NO水平直接刺激sGC，同时又协同增加了sGC对NO的敏感性，在心衰患者NO生成相对不足的情况下，利用双重机制刺激sGC产生大量cGMP。维立西呱的这一机制能够修复受损的NO-sGC-cGMP通路，减少心肌硬化、血管硬化、心肌纤维化，减少了心脏、血管和肾脏系统的伤害，从而实现靶器官保护。期待此全新机制的新药能够作为一种新的治疗选择，满足心衰患者人群的急迫的医疗需求。
论坛报：为了验证新药的疗效和安全性，药物一致性评价必不可少，请您谈一谈进行药物一致性评价的意义都有哪些。
李忠东教授：我认为药物一致性评价的意义主要涵盖三个方面。其一，降低医保费用。通过完成药物一致性评价，使得中国患者更多地使用药物疗效与安全性基本一致，但价格更低的本土药物，从而大大减轻国家医保负担。其二，保证药物储备。通过积极开发本土原研药物，完成药物一致性评价，确保中国患者有充分的药物储备，减轻来自国外的“卡脖子”技术的压制。其三，促进我国科研人员新药研发和创新能力。我想以上三个方面是目前我国进行药物一致性评价方面的积极意义，值得进一步推广。
论坛报：除心衰之外，我国的心血管疾病管理还面临很多挑战，抗凝也是临床非常关注的话题，请您谈谈抗凝治疗需要注意哪些问题
李忠东教授：首先，需要了解血栓发生和发展的因素；其次，要对血栓进行分级管理；最后，要充分地评估患者的个体化情况以及每种药物的自身特性，来完成最后的药物排兵布阵，而这最后一环也是最需要临床的高度关注的。就个体化治疗而言，我们需要充分了解患者首次发生血栓的病因或者危险因素是什么、患者的血栓是处在急性期还是慢性期、血栓是广泛的还是局限的、患者是否需要预防血栓、患者是否有出血倾向、患者是否还在服用其他药物等等。与此同时，同一种药物的给药剂量、给药途径、治疗周期等也可能会影响药物的治疗效果。在抗凝过程中，如果出现了药物的不良反应，或与其他药物的相互作用等，要予以及时地处理。如出现少量出血，可以通过减量或者停药；如果出现中度以上的出血，就需要立刻停药，并增加支持治疗，包括输注血小板、输注新鲜血浆或补充凝血因子等；如果是大量出血但暂不致命，可以及时补充凝血酶原复合物或活化凝血酶原复合物，也可使用逆转剂如针对达比加群的依达赛珠单抗或针对利伐沙班的Andexanet-ɑ等。总而言之，抗凝治疗不仅要关注疗效，更要关注药物的不良反应，做好相应的急救准备，最大程度地平衡患者的治疗获益。
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