在南京国际博览中心召开的第四届呼吸危重症论坛中，“有创通气专题”论坛将于3月25日上午8:30在南京203厅举行，共有3位专家在论坛中就这一话题进行精彩报告。另外，在 24日的有创通气专题中曾教授对高流量鼻导管氧疗（HFNC）与无创正压通气（NPPV）的优劣性做了精彩报告。本文为您介绍报告的主要内容。

有创机械通气的根本问题：应力与应变

报告者：湖州市中心医院 崔恩海

尽管机械通气技术、策略不断改进，但呼吸危重症病死率仍居高不下，呼吸机相关性肺损伤（VILI）与此密切相关。肺应力和应变是直接反映肺组织力学变化的指标，应力和应变过高是导致VILI的本质。肺应力是扩张肺组织的直接作用力，可引起肺实质形变的净膨胀压，其值与跨肺压相等，即气道压与胸膜腔内压差值。临床上可通过测量食道压间接反映胸膜腔内压。肺应变是在肺应力作用下肺组织发生线性形变的程度，即呼吸过程中肺容积改变量（潮气量为主）与参照肺容积（功能残气量或呼气末肺容积）的比值。肺应力和应变存在等比关系。根据胡克定律，对通气的肺组织而言，应力=K×应变。K值保持不变，约为13 cm H2O，且和不同疾病、不同原因以及呼气末正压（PEEP）设置等无关。肺组织的生理结构特性决定肺应力和应变超过生理限度就会导致VILI。从细胞水平看，尤其是肺泡上非生理性的应力和应变可致肺实质细胞皮细胞结构破坏，出现凋亡和坏死，最后导致 VILI。应力集中使得机械通气患者更易发生VILI。

目前机械通气治疗措施包括设置合适的 PEEP、肺复张、小潮气量通气和限制平台压通气等，但上述措施仍可能导致VILI。因平台压和潮气量不能准确反映肺应力和应变，若直接采用以应力和应变为导向的治疗策略或许能促使塌陷肺泡复张、避免肺泡过度膨胀，从而改善肺不均一性，减少应力集中的产生，减轻VILI。近年来，肺应力和应变在机械通气治疗中取得了一定进展，尤其是 PEEP滴定、潮气量设置、体外膜氧合（ECMO）治疗时机选择等方面，肺应力和应变相对传统的肺保护性通气策略有一定优势，为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的精确治疗带来了新希望。但尚有很多问题，如应力、应变的准确测量、应力集中评估等，须进一步研究。

有创正压通气与自主呼吸：风险和获益

报告者：空军军医大学西京医院 宋立强

救治急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）患者，特别是ARDS患者，正压通气时保留自主呼吸有很多益处：① 维持膈肌正常收缩功能，防止废用性萎缩；②增加背侧肺部通气，纠正通气/血流比值失调，从而改善患者换气，达到目标氧合；③减少镇静剂使用，避免相关副作用；④降低肺循环阻力，增加静脉回流。

然而，过度而不可控的自主呼吸将恶化病情：①增加胸膜腔负压，使相同通气压力下，产生过高的跨肺压；②跨肺压分布不一致，造成吸气初期气体由非重力依赖区向重力依赖区转移（呼吸摆动）；③肺间质压力降低，导致毛细血管内液体漏出，加重肺水肿；④增加人机对抗发生率；⑤呼吸肌疲劳；⑥增加镇静剂使用，延长插管时间。因此，抉择ARDS患者机械通气时是否保留自主呼吸时，应考量患者氧合状况和产生VILI的风险；监测潮气量、平台压或跨肺压、应力；考虑 ARDS临床病程及程度。

一般来说，对早期重度ARDS患者，主要目标之一是避免 VILI，应短期使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）并进行肺复张；当患者氧合改善或对轻中度ARDS患者，应鼓励保留自主呼吸，动态决策。亟待研究：① 中重度 ARDS患者应用NMBA 的时机是否参考氧合指数（PaO2/FiO2）；② 保留自主呼吸时是否使用非同步性通气模式；③ 保留自主呼吸的比例与改善气体交换的相关性。

如何评价俯卧位通气的临床地位？

报告者：郑州大学第一附属医院 邢丽华

俯卧位通气（PP）于 1976年首次应用于ARDS患者，它能有效改善氧合，预防或减少VILI，改善循环功能，促进痰液引流。大量研究显示，PP能改善重度 ARDS患者生存率且安全性高。2013年《新英格兰医学杂志》刊登的一项研究显示，早期[有创机械通气（IMV）<36h, 重症监护室（ICU）12~24 h]、长时间（连续≥16h）PP可降低重度ARDS患者28天、90天死亡率，缩短上机时间，提高脱机拔管率。荟萃分析显示，对重度ARDS、PP≥12h或实施肺保护性通气患者，实施PP组的死亡率显著低于仰卧位（SP）组；PP组压疮和气管内导管脱位发生率增加，但与心脏事件及呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生无关。PP组常更需血管活性药物、吸入性NO、镇静剂和NMBA。目前 PP临床应用不足。

2018年的一项前瞻性国际研究发现，轻、中、重度ARDS患者PP应用率分别为5.9%、10.3%、32.9%,重度 ARDS高于轻中度（P=0.0001）。不应用PP的最主要原因是医生评估低氧血症不够严重，其次是对PP不熟悉或训练不足，担心并发症以及对PP作用缺乏信心。有文献认为对所有中度/重度ARDS患者，不管低氧血症水平如何，都要考虑PP。但目前PP应用缺乏统一标准，除PaO2/FiO2外，ARDS局部形态学类型如 CT扫描也是应用 PP的重要参考依据。PP作为 ARDS重要的挽救性治疗措施，应优先于其他侵入性操作如ECMO。

有创撤机：HFNC对比NPPV，孰优孰劣?

报告者：中山大学附属第一医院 曾勉

在24日的有创通气专题中曾教授对高流量鼻导管氧疗（HFNC）与无创正压通气（NPPV）的优劣性做了精彩报告。机械通气的应用和发展极大地提高了重症医务工作者对呼吸衰竭患者的救治能力，但正确撤机以及撤机后规范管理对改善患者预后同样重要。国内外指南对撤机时机的选择均给出了较高的指导建议，但关于撤机后患者的管理却仍有一些模糊的环节。根据已有的研究证据，较常规氧疗，NPPV有明显优势；对存在拔管失败高风险患者，在拔管后应用NPPV亦已写入美国胸科学会（ATS）2016年的撤机指南。但不可忽视的是，在实际临床实践中同时存在着不耐受或不适用 NPPV的情况，如面部创伤、畸形、上腹部手术术后、气道分泌物多、面罩幽闭恐惧症等。

HFNC的出现有望解决此类问题，但同样带来了新问题，即有创撤机后 HFNC 与 NPPV 孰优孰劣？

HFNC能充分加温、湿化吸入气体，有利于痰液排出，能满足机体吸气流速需求，并能通过冲刷鼻咽部死腔、产生持续气道正压通气（CPAP）效应而增加通气效率。现有直接比较HFNC与NPPV的临床研究甚少，仅有的几个研究显示HFNC在预防拔管后重插管及呼吸衰竭方面不劣于NPPV，且其耐受性更好。但相较NPPV，HFNC无法提供辅助通气功能，故对呼吸肌无力，膈肌萎缩，神经肌肉疾病或脱机诱发急性心功能衰竭的患者，选用NPPV可能更为合理。在撤机后氧疗方式选择上，HFNC尚未能完全替代NPPV，可能更多是作为NPPV向常规氧疗过渡的桥梁，但仍需更多研究提供证据。