【肝脏内有无神经分布】

肝周神经的分布

肝脏与神经的联系是通过两侧胸7～9交感神经发出分支及延髓发出左右两侧迷走神经（副交感神经）并形成分支而实现的，此外还有右侧膈神经的分支。在人的肝十二指肠韧带内可见蔓状的神经丛，并可分为肝前丛与肝后丛。

肝内神经的分布

人与大鼠肝脏内具有丰富的神经纤维分布，神经纤维粗细不一，直径1～5μm。其中汇管区的神经纤维分布相对密集，纤维略增粗，神经纤维与肝动脉、门静脉分支血管紧密伴行。肝小叶内神经纤维相对于汇管区减少，但仍可见神经纤维与肝细胞相联系、末梢与细胞靠近。人的肝脏标本中汇管区内的神经纤维分布与大鼠类似，肝小叶内的神经分布较大鼠稍多。肝内的神经走行伴行与肝动脉和门静脉的分支在血管外膜形成神经丛，并终止于平滑肌细胞来支配肝脏血管。

可见肝脏有非常丰富的神经支配，这些神经影响的不仅是肝脏的血供以及代谢，甚至还平衡着肝脏的免疫代谢。但最近的研究显示，肝移植后肝实质内的神经纤维很快消失，而肝门部的纤维消失得相对缓慢，大约6周左右，肝门部的神经在移植后32周才有可能恢复，而肝实质的神经不能再生。

【肝区疼痛的原因】

炎症

肝脏包膜含丰富的感觉神经，也是一般肝区疼痛的主要原因，当肝脏发生急性炎症、水肿，肝脏体积会增大，肝包膜不会相应增大，引起肝包膜牵拉，造成肝区明显的疼痛，疼痛以胀痛、钝痛、隐痛为主。

各种病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪性肝炎以及自身免疫性肝炎等常以这种疼痛为主，随着肝功能好转，炎症期消失，炎症细胞不再刺激肝包膜感觉神经，疼痛会逐渐好转乃至消失，但由于肝功能正常，B超、CT等正常并不意味着肝脏炎症的消失，结合笔者长期阅读肝脏病理的经验看，即便很多乙肝患者坚持数年规范抗病毒治疗，肝功能持续正常，病毒持续阴性，肝穿刺仍可见明显的炎症甚至坏死。其他类型的慢性肝损伤同样存在这样的现象，虽然很多慢性肝脏疾病我们常说可治可控，但离治愈还有很远的路，肝功能正常不代表肝脏的正常，肝区长期的不适，隐痛是可以长期存在的，很可能就是肝脏的炎症没有完全修复。

出血、破裂

肝脏的外伤，肿瘤的侵犯都会造成肝包膜下出血，形成包膜下血肿，也是临床常见的原因，这种疼痛较剧烈，常难忍受。包膜下血肿如果不大，出血已经停止，不需要外科、介入等治疗可以逐渐吸收好转。如果是肿瘤侵犯导致，一般都是肿瘤后期表现，常需要外科的介入，或者对症治疗。

肝脏血管性疾病

很多不典型，或者非常复杂的肝脏血管性疾病需要肝病科医生非常高超的临床技能和诊断水平，笔者曾经听北京友谊医院的同行教授讲授的一个真实病例，患者女性，30余岁，长期因为肝区疼痛就医达数年，就医医院数十家，医生无数，后来进行肝穿刺发现血管性疾病可能，血管造影确诊为布加综合征，经过治疗疼痛立即消失。这些肝脏血管性疾病当常规的无创影像学、检验不能诊断，就会导致非常高的漏诊和误诊。

胆管性疾病

胆道疾病是肝区疼痛的常见原因，肝胆不分家，胆囊炎胆石症是最常见的胆道疾病，主要的临床表现就是疼痛，这种疼痛严格讲和肝区的疼痛是不一样的，呈绞痛、放射性，与食物的使用时间有关系，B超等往往很好发现，易于诊断。胆管性疾病分肝内与肝外，肝外的易于诊断，肝内胆管性疾病是常见的易于误诊漏诊的疾病，如肝内胆管炎症，肝内胆管结石等，这些疾病一样会反复发作，但并不被所有医生所认识，例如原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、反复发作的感染性胆管炎等。

其他脏器病变

肝脏周围相邻的器官很多，上有胸腔脏器如肺脏，胸膜疾病，下有肠道，左有胰腺等重要脏器，这些脏器病变均会出现类似肝区的不适，当然诊断和发现这些脏器的疾病并不难，只是要想到就不会漏诊。

诊治体会

如果患者疼痛发生在肝炎之后，这种疼痛并没有进行性加重，而是忽隐忽现，时有时无，并且常规的检查均未发现病情进展，很可能就是这些慢性肝损伤炎症导致，只不过恢复比我们想象的慢而已，也不是病情恶化，更不必总想到肝硬化肝癌可能，“恶犬不叫”，发展成肝硬化是没有疼痛感觉的，肝细胞肝癌在早中期也是没有任何感觉的。如果这种疼痛非常明显，伴随着出汗、心跳加速，甚至常伴有体位改变，即便常自我缓解，也须关注。

作者：谭友文   来源：老谭说肝病