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第二章 骨、关节系统
第六节
骨及关节结核
病例56 骨骺及干骺端结核
【病史摘要】男性，13岁。2年前发现肺结核，正规药物治疗1年余，左侧膝关节隐痛半年，无高热病史，红细胞沉降率(血沉)25 mm/h。
【X线表现】左侧股骨干骺端及骨骺见多发囊状密度减低区，病变跨越干骺端及骨骺，病变中心见死骨，边缘局部轻度增生，未见明显骨膜反应。左侧膝关节间隙增大，周围软组织明显肿胀。
【X线诊断】左侧股骨干骺端及骨骺结核。
【评述】本病好发于儿童及青少年长骨的干骺端或骨骺。临床一般无全身症状，但是局部破坏严重。X线表现为骨骺及干骺端类圆形或不规则形骨破坏区，边缘较锐利，破坏区可见沙砾样死骨，很少有骨膜反应。病变常向关节方向发展，干骺端结核可穿越骺板进入骨骺形成病灶骑跨骺板现象。
鉴别诊断
① 骨囊肿，好发于干骺端中央部，多为卵圆形，边缘清晰锐利，内无死骨。
② 巨细胞瘤，好发于骨端突出部分，偏心、膨胀性生长，无死骨及周围软组织肿胀。
病例57 骨干结核
【病史摘要】男性，19岁。左下肢反复酸痛、无力，近3个月感觉左大腿肿胀，无明显红肿、热痛改变。
【X线表现】左股骨上段见局部卵圆形低密度影，边界清晰，一侧骨皮质破坏明显，可见轻度骨膜反应。
【X线诊断】左股骨上段骨干结核。
【评述】长骨骨干结核较少见，好发于儿童，常见于桡骨、胫骨，为一种局限性慢性结核感染。临床有局部不适、疼痛。重者X线表现为骨干中央呈圆形或卵圆形的破坏区；病变较大侵犯骨皮质时，骨干呈梭形增粗，骨膜增生明显。
鉴别诊断
① 慢性局限性骨脓肿，好发于干骺端，在骨质破坏区常伴有广泛的骨质增生，很少有骨膜反应。
② 非骨化性纤维瘤，多位于骨端，呈单房或分房状膨胀性骨质破坏。
病例58 短骨结核
【病史摘要】男性，25岁。右足第1跖骨肿胀半年余，服用抗炎药治疗无效，近日感觉症状明显，无明显红肿、热痛改变。
【X线表现】右足第1跖骨见卵圆形骨质破坏区，边界尚清晰，未见明显骨质增生硬化，周围软组织未见明显异常。
【X线诊断】右足第1跖骨结核。
【评述】
本病又称骨气臌，多见于儿童，双侧发病。病变往往多发，但很少侵犯末节指(趾)骨。早期局部症状轻微，随后病骨周围组织逐渐肿胀，并出现疼痛。病变从骨髓开始，短骨呈梭形增粗。典型的骨气臌及病灶内沙砾样小死骨是诊断的关键。病变一般不侵犯关节。
鉴别诊断
① 多发性内生性骨软骨瘤，膨胀性骨质破坏，瘤区内有条状骨嵴，周围无骨硬化及骨膜反应。
② 痛风，X线片示短管状骨骨端虫蚀状破坏，但无骨膜反应，局部皮肤红肿。
病例59 脊椎结核
【病史摘要】男性，28岁。乏力1个月，低热、腰痛2周。
【X线表现】腰椎侧弯，L3/4椎间隙明显变窄。侧位片示生理曲度变直，L3/4椎间隙变窄，L3、L4椎体明显变小，呈融骨性骨质破坏，未见明显骨质硬化。
【X线诊断】脊椎结核。
【评述】本病在骨关节结核中最常见，占骨关节结核的40%～50%,以青壮年为主。腰椎为最好发的部位，胸椎次之。临床常有腰背部疼痛、脊椎畸形和运动障碍，部分患者可有寒性脓肿形成。X线表现有骨质破坏、椎间隙变窄或消失、后突畸形、死骨和寒性脓肿等征象。
鉴别诊断
① 转移瘤，多个椎体及附件见骨质破坏，无椎间盘破坏及寒性脓肿形成，而90%的脊椎结核侵犯椎体，很少累及附件。
② 椎体压缩性骨折，可见一个或多个椎体楔形变，但是椎间盘间隙无明显变窄。
③ 化脓性脊柱炎，病程进展快，骨质增生硬化明显。
目前X线诊断脊柱结核有以下几个要点：
① 累及3个或更多椎体。
② 脊柱内跳跃病灶。
③ 一个大的或钙化的椎旁脓肿。
④ 很少累及椎弓。
六、扁骨结核
【病史摘要】男性，45岁。无结核病病史，左侧背部局部膨隆，有压痛，轻度红肿。
【X线表现】左侧第7后肋局部明显肿胀，骨质不规则破坏(箭头),未见明显骨质硬化。
【X线诊断】左侧第7肋骨结核。
【评述】
本病较少见，以青壮年为主。局部软组织肿胀，顽固性的脓窦，分泌物具有特殊臭味。病变可局限或广泛，局限型的病变呈囊状透亮区，广泛病灶呈不规则破坏，边缘呈虫蚀状。邻近软组织肿胀，可有少量骨膜反应。如继发感染(窦道)者，骨质破坏周围有骨质硬化现象，骨膜反应亦较明显。
鉴别诊断
骨纤维异常增殖征，多为囊状骨质破坏，边界清晰、光整，病变周围软组织无肿胀。
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