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两个历史性突破：2022年中国台湾地区高血压指南初步印象

2022-06-27作者：论坛报沐雨资讯

高血压非原创

作者：广东省人民医院陈鲁原

5月下旬，2022年我国台湾地区发布的高血压指南大胆地破除了高血压基本理念的两个教条。一个是高血压的140/90 mmHg的诊断标准，另一个是依赖诊室测量的血压。

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长期以来，国内外高血压指南均将诊室血压作为高血压诊断与评估的主要依据，尽管也作了某些变革，例如提倡规范化而不是常规化的诊室BP测量，并且在大规模心血管（CV）结局试验中采用。近几年来又推荐自动化（无人值守）的诊室血压测量。但此版指南认为，诊室 BP 测量在现实的实践中并不理想，很难实现诊室血压的规范化测量。与常规的诊室血压测量相比，家庭血压监测（HBPM）易于执行，更容易避开环境和/或情绪压力的干扰，可以记录长期的血压变化，具有良好的重复性和可靠性，并且与高血压介导的器官损伤（HMOD）和CV事件更相关。由于HBPM的这些优点，故推荐作为诊断高血压的主要依据。

此版指南的高血压诊断标准为：家庭自测血压≥130/80 mmHg。如果能够做到自动化诊室血压测量，也可以作为诊断高血压的依据（可视为对白大衣高血压的“告别”）。新指南将高血压分级简化为2级，家庭血压＞140/90mmHg即可诊断为2级高血压。

HBPM 同样需要标准化，新指南推荐722模式。所谓“722”，是指在连续七天（“7”）内，每天测两次（“2”），每次测两遍（“2”）；经过一个循环（即722）测量后方能确立高血压的诊断。具体为每天早晨睡醒1小时内、在进食与服药前、排空膀胱后测量一次；晚上睡前1小时内测量一次）；测量血压要测2遍、且间隔1分钟。

对于确诊并开始进行治疗的患者来说，在开始治疗2个星期便可做一次“722”循环以观察治疗疗效，如果血压没有达标则1个月后再进行一次“722”循环，当检测血压达标后则3个月进行一次“722”循环。

此版指南破天荒地以家庭自测血压为主诊断高血压，留下了一系列未解决的问题。首先是家用电子血压计的校准、更新和标准化测量问题。同样重要的是，家庭自测血压诊断高血压的标准为什么不是公认的135/85 mmHg?必须指出：不能将诊室血压测量在流行病学研究和临床试验中获取的 130/80 mmHg和140/90mmHg两个血压数值，作为建立在家庭血压测量基础上的血压分级和目标血压，而必须有循证医学证据的支撑方能被认可。至于以家庭自测血压为主诊断高血压带来的其他问题，不在此讨论。

此版指南指出：尽管在许多流行病学研究中，血压（BP）水平与后来的心血管（CV）事件之间存在正相关，甚至血压水平可以低至100/60 mmHg。但在过去30年中，高血压的诊断标准和血压阈值以及抗高血压治疗的目标基本上保持在140/90 mmHg的水平。PRINT和STEP两项试验的发布，提供了动摇140/90毫米汞柱这一教条的证据。为此，新指南将治疗的血压基本目标定为<130/80 mmHg。

不得不承认，将＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标正在得到越来越多的学者认同。这对于更好的管控血压、进一步降低血压增高相关性靶器官损害风险将发挥积极促进作用。但问题是：我们谈的<130/80 mmHg的目标，是标准化的诊室血压测量？或是自动化（无人值守）的诊室血压测量？还是家庭血压测量？是通过哪种血压测量方法呢？

此版指南还推荐，如果能够耐受，推荐ASCVD、4/5期CKD、糖尿病伴靶器官损害者血压控制在＜120/80 mmHg。相比2020年国际高血压学会（ISH）的“国际高血压实践指南”、2021年WHO的“成人高血压药物治疗指南”，实属比较“激进”的推荐了。

新指南除了在血压测量方法、诊断标准以及血压控制目标方面做出的重大调整之外。为了促进指南的实施，提供了一系列流程图，包括评估、调整和HBPM指导的高血压管理。

其他关键信息包括：

1）生活方式的改变，总结为记忆S-ABCDE，应适用于血压升高的人和高血压患者，以减少终身血压负担；

2）所有5类主要抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂[A]、血管紧张素受体阻滞剂[A]、β-阻滞剂[B]、钙通道阻滞剂[C]和噻嗪类利尿剂[D]，均被推荐为一线抗高血压药物；

3）对于血压高于目标值20/10 mmHg的患者，建议初始联合治疗，优先选择单片复方制剂。

4 )优化高血压管理。应考虑目标层次(HBPM-HMOD-动态血压监测[ABPM])，即先达到HBPM目标，再保持HMOD改善和稳定，否则可按照ABPM指导治疗调整;

5) 经过仔细的临床和影像学评估后，可以考虑肾去神经术作为降低血压的替代策略。

尽管存在某些困惑和质疑，但我们由衷地钦佩海峡对岸学者们的积极探索精神和敢于变革的勇气。期待我们在秉承严谨的科学理念的同时，坚定地走在变革的大道上，造福于广大的高血压患者！

来源：鲁原心论坛